摘要
正常甲状腺病态综合征(euthyroid sick syndmme,ESS)又称非甲状腺疾病综合征(nonthyroidal illness syndmme,NTIS),是指由于严重的急性或慢性非甲状腺疾患、手术和禁食等原因引起的甲状腺功能异常,实验室检查表现为血清三碘甲状腺原氨酸(triio-dothyronine,T3)减少,反三碘甲状腺原氨酸(reverse trii-odothymnine,rT3)增加,甲状腺素(Ihymxine,T4)无变化,促甲状腺激素(thyroid stimulating hornlone,TSH)正常、升高或减低.临床上ESS可分为4型:低T3综合征,低T4综合征,低T3、低T4综合征,低T3、高T4综合征等,其中TSH大多正常.ESS可发生在多种临床状态下,如饥饿、创伤、感染、肾功能不全、急性心肌梗死、心衰、中风、脑出血等,其表现形式和甲状腺激素水平变化的程度均与疾病类型及疾病严重程度有关,如当血清T4低于4ug/dl时,患者死亡率达50％,血清T4低于2 ug/dl时,死亡率可升高至80％;而血清T3降低,反三碘甲状腺原氨酸(rT3)升高,T3/rT3比值的降低是评估上述疾病生存率的独立预测因子.据报道,75％以上的住院患者甲功测定存在异常,尤以老年及危重患者居多,以ESS最为常见.笔者发现对于老年脑血管病合并ESS的治疗多不推荐，利弊难以评价，关于应用甲状腺激素治疗的临床报道也比较罕见，目前可以说是一个研究盲区，而心血管疾病合并ESS的治疗虽然争议较大，但临床确实取得了一定的疗效，尤其是对心衰患者的应用较多。心衰在老年患者中极为常见，既是各种心血管疾病的共同结果，也是老年脑血管疾病常见的伴发疾病，既然纠正ESS对难治性心衰的治疗存在重要作用，那么将这种治疗应用在更多存在ESS临床状态的疾病中是否也具有临床意义，值得我们深思。正如争议越大，探讨的空间就越大，笔者认为ESS不仅仅是机体应对疾病做出的保护性变化，也可能是机体损害带来的结果，尤其是针对老年心脑血管疾病患者的甲状腺激素水平的管理更倾向于应考虑到甲状腺功能减低的诸多不良后果，且ESS又是预测患者死亡率的独立危险因子，应该适当补充甲状腺激素纠正ESS患者的甲状腺功能异常，促使其恢复正常(一般建议直接补充T3，防止疾病导致的T4无法向T3转化)，即使这种方式并非并不属于心脑血管疾病的常规治疗，也未被大众认可，但这确实是对ESS大多选择“观察等待策略”的传统观念的挑战，况且老年心脑血管疾病合并ESS中使用TH治疗，仍有许多问题有待进一步阐明，比如TH适用指征即甲状腺功能什么程度时候使用，使用时与年龄、心脑血管疾病的严重是否相关，其最合适的治疗剂量、治疗疗程及检测指标等，仍需要不断开展大规模随机对照研究进一步证实，目前尚缺乏有力的循证医学证据。但卓少伟通过使用下丘脑刺激因子，刺激垂体前叶素脉冲式的分泌，有助于老年及重症疾病患者的ESS慢性恢复期；刘毅研究参附汤可有效提高脾肾阳虚型伴发低T3综合征的危重症患者的血清T3水平，并改善中医证候和临床预后，都为探寻ESS的治疗提供了新思路，拓宽了临床视野。
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