摘要
目的：探讨根本原因分析法(RCA)在疑似院感暴发事件中的应用,为临床防控提供参考. 方法：运用RCA对2015年11月21日-26日医院ICU4例PDRKP下呼吸道感染患者的发生原因进行分析,并采取相应的改进措施,评估整改措施实施后的效果. 结果：根据近端原因及根本原因分析,实施改进措施后疑似PDRKP感染暴发得到有效控制,RCA实施后(2015年12月-2016年11月)重症监护病房PDRKP院内感染发生率低于RCA实施前(2014年12月-2015年11月),差异有统计学意义(P=0.049). 结论：应用RCA法找到此次事件的根本原因,采取相应整改措施,有效控制了疑似医院感染暴发事件,降低ICU院内感染的发生率.
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