摘要
食管癌是世界第八大常见癌症，中国是高发地区。食管癌患者就诊时绝大多数处于中晚期，己失去手术机会。而放射治疗是治疗食管癌患者的重要手段之一。但是常规外照射的5年生存率为10％左右，而食管癌放射治疗失败的主要原因为局部未控或复发。而接受手术治疗的食管癌患者，局部及区域复发仍然是失败的主要原因，为了改善食管癌术后局部和区域的控制率，将术后放疗作为手术后的辅助治疗手段之一。然而，由于靶区的遗漏造成的局部区域失败以及由于放射治疗射野的扩大造成的治疗有关的毒性反应存在于相当一部分病人中。在我国贲门癌死亡率呈上升趋势，对于不能接受手术治疗的患者，也需要进行放射治疗。因此准确地定义放射治疗靶区以改善局部控制率和降低副反应是非常必要的。传统上二维计划的外照射治疗模式，存在剂量分布的高度不确定性和正常组织损伤几率高的缺点。目前，三维适形放射治疗(3DCRT)逐渐成为放射治疗的主要治疗手段并取代常规外照射。3DCRT 特别是调强适形放射治疗(IMRT)的剂量适形度对于尽可能的减少对危及器官和其他正常组织的照射进而降低毒副作用是适合的。3DCRT和IMRT 在很大程度上依赖病人体位的精确固定、治疗靶区的精确勾画和精确的治疗计划。然而，目前食管癌的靶区勾画仍然根据以前的二维治疗计划模式设计，各国定义临床靶体积(CTV)范围存在一定差异。了解肿瘤扩散的自然途径，并了解采用不同CTV范围放射治疗食管癌后的失败方式及预后，对于确保包括镜下浸润的区域、定义食管癌及贲门癌合理的CTV是十分重要的。故本研究对食管癌及贲门癌放射治疗的CTV进行了病理方面的研究，并对食管癌放射治疗CTV 进行了临床方面的探讨。 第一部分食管胸中、下段鳞状细胞癌及贲门腺癌放射治疗临床靶体积的病理学研究 目的：前瞻性研究食管胸中、下段鳞状细胞癌与贲门腺癌大体肿瘤外的镜下扩散长度与淋巴结转移的情况，来评价放射治疗的临床靶体积的范围。 方法：有计划地收集食管癌(34例)和贲门癌(32例)手术标本共66例。所有病例术前未接受过任何治疗如放疗和化疗。分别详细记录食管病变、所取淋巴结术中的所处位置。将大体标本均以长轴20mm、横径3mm大小取组织制作蜡块，编号，连续切片及 HE 染色，由有经验的病理医生在光学显微镜下观察大体肿瘤的浸润深度和大体肿瘤外的镜下浸润长度及淋巴结的转移情况。根据回缩率计算出实际的大体肿瘤(GTV)外镜下外侵长度。 结论：1．食管鳞状细胞癌大体肿瘤的近、远侧端和贲门腺癌的近侧段从GTV外扩30mm作为 CTV 比较适宜，但对于贲门腺癌的远侧端，从GTv外扩50mm作为CTV比较适宜。2．准确的N分期对于放射治疗计划的靶区勾画是非常重要的，特别是对CTV的勾画。高危的淋巴结区域应该包括在CTV范围内。 第二部分不同照射技术及临床靶体积放射治疗食管胸中、下段鳞状细胞的失败方式 目的：通过分析食管癌放射治疗后初次失败的方式来评价不同的的照射技术及临床靶体积范围。 方法：收集了2004年1月至2006年6月在河北医科大学第四医院放一科以根治性目的收治的食管胸中、下段鳞状细胞癌单纯放疗或放化疗的患者共151例，并进行了较为详细的跟踪随访，对初次失败的部位及方式进行了分析。常规野组64例：在常规模拟机下定位，治疗的靶区中心参照食管造影、内镜检查及胸部CT综合而定。照射范围为食管原发灶大体肿瘤上下外扩3～5cm，周围外扩1.5cm，如果有区域淋巴结肿大，还应包全累及淋巴结区，靶区照射剂量为50～62Gy/5～6.5周。87例接受3DCRT，其中累及野组55例：GTV 包括影像学可见的食管原发灶和有意义的肿大淋巴结。CTV包括原发灶上下外扩3cm、周围外扩0.8cm及肿大淋巴结累及区，PTV为CTV外上下外扩1cm，周围外扩0.5cm，PTV1为食管GTV上下外扩1.5cm、周围外扩0.8cm和淋巴累及区。扩大野组32例：GTV、PTV和PTV1勾画同累及野组，CTV 食管外扩同累及野，但还要根据食管原发灶部位不同，给予邻近区域淋巴结的预防照射。PTV的处方剂量为54～62Gy/27～31次/5.5～6.5周，或PTV的处方剂量为50Gy/25次/5周，后程缩野加量PTV1为10～12 Gy。 结论： 1．治疗失败的主要原因是局部/区域失败，远处转移占20％左右。而单纯野外淋巴结失败占5.3％。野外食管发生病变率为2％左右。2．扩大野有降低总失败率的趋势，可降低远处转移和野外区域淋巴结失败。3．联合放化疗可以提高局部控制、降低总失败率。4．食管GTV上下外扩3cm作为CTV对原发灶局部控制是合理的。 第三部分不同临床靶体积范围对食管胸中、下段鳞状细胞癌放射治疗预后的影响 目的：分析不同范围的CTV对食管胸中、下段鳞状细胞癌放射治疗预后的影响及副反应的发生，以指导适形放射治疗计划的合理应用。 方法：收集了2004年1月至2006年6月在放一科以根治性目的收治的食管胸中、下段鳞状细胞癌单纯放疗或放化疗的患者共151例，进行了较为详细的跟踪随访，对生存预后及副反应进行了分析。常规野组64例，87例患者接收3DCRT,其中累及野组55例，扩大野组32例。定位、治疗方式、适形放疗靶区勾划及靶区剂量同第二部分。 结论：1.食管胸中、下段鳞状细胞癌扩大野适形放射治疗较常规定位放射治疗和累及野适形放射治疗在总生存率、局部控制率、无进展生存率及无转移生存率方面未显示出明显的优势。2.扩大野组较常规野组和累及野组的放射性食管炎、肺炎发生率高。3.放化疗联合治疗食管癌有提高局控率、改善生存率及无进展生存的趋势。4.CT-T 分期和近期疗效是影响生存率的独立预后因素。CT-T 分期是影响无进展生存的独立预后因素。 第四部分食管鳞状细胞癌根治术后预防照射临床靶体积的研究 目的：比较和分析食管癌术后预防照射临床靶体积范围对生存率的影响。 方法：对102例食管癌根治术后放疗剂量在50Gy或以上的病例进行生存分析。大野组43例，照射范围为双锁骨上区、全纵隔、吻合口及胃左区；小野组59例，临床靶体积范围根据病变部位不同而不同：胸上段食管癌为食管瘤床、双侧锁骨上区、上中纵隔；胸中段食管癌患者为食管瘤床上下各扩大5cm及纵隔淋巴结引流区(不包括胃左区)；胸下段食管癌包括瘤床、隆突下淋巴结区及胃左淋巴结区。 结论 1.病理学研究结果显示，对于食管胸中、下段鳞状细胞癌的近侧、远侧端和贲门腺癌的近侧端，大体肿瘤外扩3cm为CTV比较合适；而对于贲门腺癌的远侧端，需要外扩5cm比较合适。准确的N分期对于放射治疗计划的靶区勾画是非常重要的，特别是对CTV的勾画。 2.食管胸中、下段鳞状细胞癌放射治疗首次失败的主要原因是局部/区域失败，但远处转移仍占有20％左右。单纯野外区域淋巴结失败占5.3％。野外食管发生病变率为2％左右。 3．扩大野适形放射治疗较常规照射组和淋巴累及野组相比，可降低总失远处转移和野外区域淋巴结失败；但在改善总生存率、局部控制率、无进展生存率及无转移生存率方面未显示出明显的优势。而其放射性食管炎及肺炎较高。 4．临床研究结果显示食管GTV上下外扩3cm作为CTV对原发灶局部控制是合理的。 5．联合放化疗治疗食管鳞状细胞癌可以减少食管局部失败的几率，有改善局控率、改善生存率及无进展生存的趋势。 6．食管癌根治术后预防照射时，适当缩小照射野是可行的，不会降低生存率。食管鳞状细胞癌术后放射治疗的独立预后因素包括N分期、转移淋巴结的数目及食管原发灶的长度。 7．本研究的临床部分，随访时间短，为非随机性。目前我们正在进行前瞻性随机分组研究。
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