摘要
目的腰椎间盘突出症(LumberDiscHerniation，简称LDH)是临床多发病，非手术治疗是目前LDH的首选疗法。针灸疗法是LDH的一种重要的行之有效的非手术治疗手段，在针灸发展的几千年的历史时期，都有针灸治疗“腰腿疼”的记载，针灸治疗LDH一直被认为是有效的，但没有被科学实验所证实。同时，从临床资料看各地医生的取穴的差异性非常大，基本无固定针灸处方，疗效也参差不齐，为临床实践及科学研究带来不便。 本课题旨在探讨针灸治疗LDH的有效性的科学证据，并依据中医理论，找出一个在临床中具有理论基础指导有操作简便，行之有效的针灸处方；其内容主要包括两方面：其一是通过对古今相关文献研究及基础理论研究，论证LDH的中医病理机制；其二是运用循证医学(Evidentied-BasedMedicine)研究方法对针灸治疗LDH的有效性进行科学研究，同时根据对理论基础的研究，推出一针灸组方并进行临床研究，以期获得一个值得临床大面积推广的针灸组方。 方法采用理论探讨，循证医学研究及临床研究相结合的方法。在对针灸治疗LDH有效性的研究方面，采用循证医学手段，通过Internet查询(主要文献出于的中医医学全文文献光盘数据库，清华同方制作)及手工检索的方式，对RCTS(随机对照)临床研究文章进行筛选，采用Cochrane协作网提供的软件包RevMan4.1在PC机上进行统计学计算，使用随机效应与固定效应模型进行Meta分析，用优势比(0R)95％的可信区间(CI)作为效应量的表达方式。同时采用MicrosoftExcel作为辅助分析，进行循证研究，以探讨针灸治疗LDH的有效性。 理论探讨部分，主要通过古今文献研究、病因病机探讨，找出针灸治疗LDH目前的不足的方面，据此提出治疗LDH的一新针灸组方(腰部十穴)的设想，并在经络基础、腰部经络循行与LDH的相关性、中医对LDH的发病原理的认识、“腰部十穴”的组成及定位、“腰部十穴“与相关解剖结构的对比、“腰部十穴”体现“治本”原则及“腰部十穴”体现“标本兼治”原则方面进行的基础理论研究。 在临床研究中按随机分组的原则，随机分为“腰部十穴”治疗组、“腰部十穴”治疗组2(高加索人种)、传统针灸治疗组、按摩治疗组、药物治疗组(芬必得口服)，采用“腰部十穴”为组方，每组病例各50例，分别于治疗1小时，48小时，2个疗程后进行VAS(VisualAnalogueScale)疼痛程度评分、镇痛效果评价(参照VAS评分法)：公式：镇痛评分=(治疗前疼痛评份-治疗后疼痛评分)×100％治疗前疼痛评份显效：镇痛评分＞60％，有效：镇痛评分＞30％-60％，无效：镇痛评分＜30％，及综合疗效评价：参照VAS及1995年国家中医药管理局发布《中医病证诊断疗效标准》中腰椎间盘突出症的疗效评定法进行综合评定疗效，显效；腰痛及坐骨神经痛明显减轻，直腿抬高≥70°，镇痛评分≥60％；有效：腰痛及坐骨神经痛减轻，腰部治动改善，直腿抬高30°-70°，镇痛评分在30％-60％；无效：疼痛减轻不明显，直腿抬高小于30°，镇痛评分≤30％。最后对这三种评价结果进行统计学处理及综合评价，求证疗效最佳的治疗方法。 结果一用循证医学手段最初检索共检索出214篇，其中140篇来自电子检索，74篇来自手工检索；通过阅读标题和摘要，有127篇属于重复、非临床试验或研究目的与本系统评价不符被排除；共计42篇用于收集评估；其中30篇由于干扰措施复杂，不能分辨主要治疗干扰手段为针灸，总计12篇RCTS满足纳入标准，其特征为：980(Treatment)，802(Control)；经Meta分析结果：12个针灸治疗LDH的临床研究资料不具有同质性，采用异质性检验X2=19.30，P=0.03＜0.05，OR采取随机效应模型，OR合并=2.37，95％CI为(1.27，4，42)，合并效应量的检验(testforoveralleffect)，z=2.81，P=0.0079。故可以认为针灸组与对照组比较有统计学意义，可以认为针灸能够提高LDH的有效率，即对LDH为有效治疗。 二通过对LDH病因病机的研究：总结LDH的病因为1、感受外邪：风、寒、湿、热等外邪均可引起腰痛，其中以寒湿和湿热最为常见。由于坐卧冷湿之地，或涉水冒雨，身劳汗出，衣着冷湿，感受寒湿之邪，致经络受阻，气血运行不畅，因而发生腰痛。或因湿热交蒸之季，感受其邪，阻遏经脉，亦能发生腰痛。寒湿蕴积日久，郁而化热，亦可转化为湿热腰痛。外感风邪，或感受风寒、风热，均可使经脉运行不畅，而发生腰痛。2、劳累外伤过度劳累，跌扑挫伤，损伤腰肌、脊柱、经脉，均可使气血运行不畅，气滞血瘀，络脉阻塞不通，发生腰痛。《景岳全书·腰痛》说：“跌扑伤而腰痛者，此伤在筋骨而血脉凝滞也。”《金匮翼·腰痛》指出劳累外伤引起腰痛的病机是：“盖腰者一身之要，屈伸俯仰，无不为之，若一有损伤，则血脉凝涩，经络壅滞。”3、肾精亏损：素体禀赋不足，或久病体虚，或年老精血亏衰，或房劳过度等，致肾脏精血亏损，无以濡养经脉而发生腰痛。《素问·脉要精微论》说：“腰痛，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”肾气亏损，与肝脾又有密切关系。《直指方·腰痛方论》说：“审如是则痛在少阴，必究其受病之原，而处之为得。虽然，宗筋聚于阴器，肝者肾之同系也。五脏皆取气于谷。脾者肾之仓廪也。郁怒伤肝则诸筋纵弛，忧思伤脾则胃气不行。二者又能为腰痛之冠，故并及之”。肾气亏损又容易感受外邪而发病。《直指方·腰痛方论》指出：“腰者肾之外侯，一身所恃以转移阖辟者也。盖诸经皆贯于肾而络于腰脊，肾气一虚，凡冲风受湿，伤冷蓄热，血沥气滞，水积堕伤，与夫失志作劳，种种腰痛，迭见而层出矣。……沮剉失志者肾之蠹，疲精劳力者肾之戕。举是数证，肾家之感受如此。腰安得而不为痛乎”。综上可知，腰痛、腰痠的发生，有外因之感风、寒、湿、热以及外伤；有内因之肝脾肾亏损。而在病因和发病机理中，肾虚是本，外邪、外伤、劳精、七情均是标。两者又可以互为因果。如感受寒湿之邪，可以损伤肾阳，感受湿热之邪，可以损伤肾阴，而肾阳、肾阴不足，又可使疾病进一步加重。总之肾虚是腰痛之本，当然也包括LDH在内，即LDH的基本病因为肾虚. 三根据我们的综合分析，我们认为针灸是LDH的重要非手术治疗方法。通过综合分析，我们认为主要由以下几个因素影响了治愈率：1、未体现“肾虚为本”的中医基础理论认识，未能树立以“补肾”为主的治疗原则；2、穴位组方不固定：各组报道的取穴均有重叠之处，但存在没有固定组方、取穴多少不一、随意性较强的特点；3、针刺手法不统一：在回顾的资料中，我们可以见常用的针刺手法有补法、泻法、重刺激、深度刺激等，这些复杂的手法不利于在临床上将好的治疗方法推广。由于针灸治疗疾病的原理为调和阴阳，主要通过穴位特殊作用、调节病人身体的状态和通过手法的补泻来达到目的。这种手法的不规范，我们也认为是针刺治疗LDH的治愈率波动较大的原因之一；4、没有借鉴现代医学的基础医学知识：随着现代科技的发展，LDH的所发生部位的生物解剖和现代发病机制亦越来越清楚，是否借鉴于现代医学的基础医学成果也是LDH疗效波动原因之一。针灸治疗LDH应该有一个规范的配方，这个配方应该体现以下几个原则：1、符合中医基础理论对LDH发病机理“肾虚机制”的认识；2、符合“经穴”为主的配穴认识；3、体现中西医结合的治疗思路；4、符合现代生物学及解剖学的认识；5、符合电针应用的要求；6、对针刺手法要求不高，适合全面推广。根据上述结论，我们提出了：由两侧的“肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞及秩边”共十个穴位为主穴的“腰部十穴”作为治疗LDH的新组配方设想，经过基础理论研究认为其符合针灸治疗LDH的组方原则、符合LDH的解剖病理基础、具有标本兼治的作用。 四临床试验证实：即时疗效方面①治疗组与治疗组2之间，在治疗1h及48h时效上，无明显差异(P＞0.05，P＞0.05)；②治疗组与传统组比较：1小时疗效无明显差异(P＞0.05)，也就是说在1小时止痛效果上治疗组与传统组无明显区别，止痛效果相当，治疗组略好于传统组，48小时时效上两组有差异(P＜0.05)，治疗组止痛效果优于传统组；③治疗组与药物组对比：治疗后1小时即时疗效有明显差异(P＜0.05)，即治疗组治疗1小时后的止痛效果明显好药物组的止痛作用；48小时治疗组即时疗效显著优于药物组(P＜0.01)；④治疗组与推拿组对比：1小时后治疗组即时疗效明显好于推拿组(P＜0.05)，48小时后治疗组即时疗效好于推拿组(P＜0.01)。在综合疗效方面：显效率对比，治疗组与治疗组2(P＞0.05)，治疗显效率无差异，说明“腰部十穴”为主的针灸组方对不同种族人群治疗效果相同；治疗组与传统组对照(*P＜0.01)，有显著差异，治疗组疗效明显高于传统组；治疗组与药物组对照(P＜0.005)，有极显著差异，治疗组的显效率明显优于药物组；治疗组与推拿组对比(P＜0.01)，说明治疗组作用明显好于推拿组；总有效率对比：治疗组与治疗组2比较，有效率无显著差异(P＞0.05)，说明“腰部十穴”为主的针灸组方对不同种族人群治疗效果相同。 结论针灸对LDH的有效，“肾虚”是LDH的主要病理基础，并以此为基础和经络学说为指导思想，结合西医解剖基础而提出的“腰部十穴”组方对LDH的治疗效果明显好于传统中西医治疗方法，其配方规范，操作简便，疗效确切，值得临床推广。
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