摘要
本课题以中医理论为指导，在复习文献的基础上，运用临床流行病学的研究方法，对慢性肾衰的临床资料、正虚证候类型、证候分布特点、正邪关系、及其气阴两虚证的特点以及导师的经验方“补肾泄毒颗粒”对其肾小管间质功能的影响进行了系统的研究，从证候到治疗都进行了一次分析和总结，得到了比较客观的、与临床实际基本一致的结果。 文献研究中医没有慢性肾衰的病名，但慢性肾衰古已有之。当代对慢性肾衰的治疗离不开对既往经验的继承，只有继承才有发展和创新，根据慢性肾衰的临床表现和病情特点，从古代文献的相关描述中探讨慢性肾衰的病因、病机、病性、病位、治则治法有重要的临床价值。通过对古代中医经典和名著的复习，发现慢性肾衰这一临床综合征散见在古文献的虚劳、水肿、肾风、癃闭、关格、尿毒等病中，与关格最为类似。古人认为其病因有外感、有内伤；病性有虚有实；病机有因实致虚也有因虚致实，涉及气血因阴阳的偏胜偏衰；病位主要在脾、肾、三焦；治疗难度大，预后差，主张标本兼治，攻补兼施。 现代中医对慢性肾衰的治疗经历了五十多年的探索，上世纪五十年代即有文献报道。经几代中医的努力，对慢性肾衰的病因、病机、病性、病位、治则治法达成了比较一致的认识。即慢性肾衰的病因有外感和内伤之分，外感为六淫，内伤有素体脾肾虚弱、过劳及情志不遂；病机是本虚标实，因虚致实；病性是虚实错杂，偏虚偏实；病位在脾、肾、肝，涉及心、肺；治疗须补虚泻实、扶正祛邪。并一致认为慢性肾衰是难以治愈的疾病，中医药治疗只能起到改善症状、延缓病情进展的作用。 通过对近10年来现代医学有关慢性肾衰进展机制的文献研究发现，现代医学对多种肾病向慢性肾衰发展及肾衰一旦发生便不可逆转的机理一直在进行研究，但到目前为止，这一机理因其相当复杂而尚未研究清楚，治疗上没有重大进展。目前，现代医学对慢性肾衰发生、发展机理的研究主要集中在细胞生物学、分子生物学、分子免疫学方面，有部分机理得到阐述，用分子免疫学的方法阻断某些环节有助于阻止肾小球或肾间质纤维化的进程。但这些都只在动物实验研究方面进行，用于临床还有一个相当长的过程。 360例慢性肾衰临床一般资料分析为了探讨慢性肾衰的正虚证候类型、证候分布特点、正邪关系等，首先以中医理论为指结合临床设计了《慢性肾衰中医证候特点调查表》，其内容包括与中医辨证分型有关的一般临床资料，如性别、年龄、素体情况、既往史、家族史、基础疾病、病程、与中医辨证分型密切相关的症状，以及与西医诊断有关的常规理化检查。于2004年2月至2006年2月共约两年时间内从中国中医科学院西苑医院肾病科和其他有关科室门诊就诊和住院病人中收集了360份慢性肾衰病例，这360份病例经审核均为合格病例。通过对这360份病例的临床资料分析研究，的到了如下的结果： 360例患者中，性别分布：男性157例，女性203例，男、女构成比为43.6％与56.4％，女性多于男性。年龄分布：年龄最小17岁，最大81岁，14岁以下患者数为0，14岁以后各年龄段均有，而以14-20岁最少，仅占1.11％。20-30岁占4.72％，30-40岁占12.22％。以40-50岁、50-60岁、60-70岁居多，分别占20.55％、21.94％、24.17％，70岁以后因进入到透析者增多及死亡等原因(病例入选标准除外透析患者)，比例明显减少，只占15.27％；总的归纳起来又以40岁以后所占比例显著偏大，占81.94％，40岁以前仅占18.06％。可见，慢性肾衰的发病率随年龄增长而增加。基础疾病分布：慢性肾小球肾炎154例，占42.78％；慢性间质性肾炎(包括慢性肾盂肾炎)52例，占14.4％；糖尿病肾病43例，占11.9％，高血压性肾病41例，11.4％；IgA肾病20例，占5.56％，其它肾病仅占13.06％。可见，慢性肾衰的基础疾病仍以慢性肾小球肾炎为主，继发性肾病中以糖尿病肾病、高血压肾损害为主。慢性肾衰肾功能各阶段病例分布：代偿期106例，占29.4％，失代偿期147例，占40.8％，衰竭期68例，占18.9％，尿毒症期39例，占10.9％。慢性肾衰在进入到透析治疗前病例以早中期居多。素体情况：怕凉184例，占51.1％；易疲劳176例，占48.9％；易感冒87例，占24.1％；易出汗61例，占16.9％；怕热54例，占15％；盗汗15，例占4.1％；可见，慢性肾衰患者的素体有正虚的表现，正虚中又以气虚为主，多数患者表现为怕凉，易疲劳，易感冒，易出汗。而阴虚者较少，少部分患者表现为怕热，盗汗。 慢性肾衰正虚证候特点研究既往中医文献有大量关于慢性肾衰辨证分型治疗的报道，从这些报道看，许多学者对慢性肾衰的辨证分型持不同见解，分型很不统一。虽然全国性肾病学术会议制定了统一的慢性肾衰辨证标准，但标准的制定也是在集中专家意见的基础上形成的，没有以大样本临床病例调查资料为依据，以及在这个基础上的统计学分析，存在某些不足，有必要进行验证和进一步总结。本研究正是针对这一现状进行的，通过较大样本的临床病例调查，根据中医肾病临床实践已经得出的关于慢性肾衰为本虚标实疾患的结论，运用现代统计学因子分析理论，对慢性肾衰的正虚证候特点和类型进行了重新研究。本研究通过对360例慢性肾衰患者进行《慢性肾衰中医证候特点调查表》的问卷调查，得到360例患者的望、闻、问、切四诊信息资料，从中选取与慢性肾衰本虚证候密切相关的41个症状作为变量，对360例患者41个变量的信息资料进行因子分析，将其中相关部分提取为共因子。通过用最大方差旋转法对共因子的多次预取，提取五个共因子的结果最接近临床，这五个共因子如下： F1纳差，少气气短，神疲乏力，脘腹胀满，面色萎黄，心慌心悸，腰酸软痛，口渴不饮，脉细F2手足不温，怕凉，腰部冷痛，面色苍白，小便清长，口淡，大便稀溏F3脉弦，脉缓F4脉数，耳鸣，头晕，盗汗，大便干结，目睛干涩，手足心热，舌苔薄黄，舌质偏红F5舌质淡红，舌体瘦小，舌苔薄白 根据中医肾病临床及上述五个共因子所包含的变量，F1因子描述的是脾肾气虚的表现，相当于中医的脾肾气虚证；F2因子描述的是脾肾阳虚的表现，相当于中医的脾肾阳虚证；F4因子描述的是肝肾阴虚的表现，相当于中医的肝肾阴虚证；F3、F5描述的是有代表性的一组脉象和一组舌象。其中F5描述的舌象舌体瘦小，舌质淡红，舌苔薄白，是气阴两虚型患者表现出的典型舌象，代表了具有该舌象表现的相当一部分患者。F3这一组脉象在本组病例中具有代表性、特征性，脉象弦、缓或弦缓(由于本次录入四诊信息时弦缓脉是拆成弦与缓录入的，所以F3包含了弦缓脉)与相当一部分患者肝郁脾虚，湿浊内阻有关。所以，可得出结论为：脾肾气虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证是慢性肾衰最基本的正虚证候；气虚、阳虚、阴虚是慢性肾衰最基本的正虚要素。这个结果与已经制定的全国统一的慢性肾衰辨证标准中正虚证候三个基本证型一致，从而验证了这个标准关于正虚证候分类的正确性。从慢性肾衰三个基本正虚证候可以知道慢性肾衰三个基本正虚要素：气虚、阴虚、阳虚。临床实际是，慢性肾衰患者往往有血虚表现，如面色萎黄，爪甲苍白，唇色淡白，舌淡等。本次因子分析的结果，没有出现单独的类血虚证，血虚症状兼夹在其它证候中出现，说明血虚是继发的，是在气虚的基础上产生的，血虚只是一个兼证。 正虚要素构成比：具有气虚表现者256例，占71.1％，具有阴虚表现者297例，占81.7％，而具阳虚表现者81例，仅22.5％，加上脾肾气虚中的部分阳虚病例，最多也不超过38.9％。这一结果表明在慢性肾衰阴、阳、气的虚损中阴虚所占比例最大，气虚紧居其次，阳虚所占比例较小。 证候与性别、年龄、肾衰各期的相关性：经统计，慢性肾衰正虚各型在男女性别、各年龄段及慢性肾衰各期的分布中分布均无显著性差异，分布大致相等。 慢性肾衰气阴两虚型证候特点的进一步分析从分析慢性肾衰的正虚证候类型、正虚证候的构成比得到了气阴两虚型在慢性肾衰正虚证候中所占比重最大，构成比例最多的结论。鉴于气阴两虚型在慢性肾衰正虚证候的首要地位，本研究对慢性肾衰气阴两虚型的证候特点作了进一步分析，目的在于观察其气和阴的偏重情况及偏重比例。方法是将197例气阴两虚型患者四诊信息中代表正虚的信息重新输入计算机，这些信息包括35个症状(含舌象和脉象)，以这35个症状作为变量进行第二次因子分析，将其中相关部分提取为共因子。 通过用最大方差旋转法进行二、三、四个共因子的预取，结果显示提取三个共因子时的结果最接近临床，这三个共因子如下：F1：主要指标(其包含的变量按载荷系数大小排列，下同)：舌质偏红、舌苔薄黄、脉数、手足心热、心烦、头晕、耳鸣次要指标：大便干结、足跟疼痛、神疲乏力、腰酸软痛、面色萎黄、脉弦、目睛干涩F2：主要指标：少气气短、纳差、口渴不饮、脘腹胀满、神疲乏力、脉细、大便干结次要指标：目睛干涩、腰酸软痛、面色萎黄、舌苔薄白、夜尿频多、心慌心悸F3：主要指标：面色无华、动则汗出、易感冒、脉弱、手足不温、次要指标：心慌心悸、舌质淡红、少气气短、怕凉、纳差、舌苔薄白、目睛干涩、腰酸软痛、神疲乏力从主要指标和次要指标分析，F1相当于气阴两虚偏阴虚，F2相当于气阴两气阴虚程度相等，F3相当于气阴两虚偏气虚。 由于197例患者都隶属于三个类证候中的一个，因此得出197例患者的共因子分布情况：F153例，占26.9％；F269例，占35％；F375例，占38.1％。可见在慢性肾衰气阴两虚型气和阴的虚损中，气虚的比重大于阴虚，气虚是首要的，对该型的治疗要重视益气。
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