摘要
背景门脉高压症(PHT)是肝硬化病变进展至晚期难以避免的、重要而危险的并发症。经颈内静脉肝内门-体分流术(TIPS)是一种创伤较小的以介入手段治疗PHT的现代方法。TIPS术后门脉血流灌注发生改变，大量带有有毒物质的血液直接分流进入下腔静脉，术后肝性脑病(HE)发生率较高(1,2)，严重限制了TIPS术的临床应用。为解决这一难题，目前对TIPS术后并发HE的相关危险因素研究较多，但结果之间差异较大。肝硬化患者门脉和/或分支血流方向以及肝动脉血流参数可以代表肝脏不同的血流灌注状况，因此我们设计本课题，通过超声观察肝脏血流动力学变化，来探讨与术后HE有关的危险因素。 TIPS术对血流动力学的影响不仅仅局限于肝脏，对全身血流动力学状态均有影响。目前与TIPS术对肾脏血流及其功能的影响有关的研究较少。基于腹水产生机制，我们的课题通过观察肝硬化伴和不伴腹水患者TIPS术前后肾脏血流动力学变化，探讨TIPS对于改善肝硬化腹水患者肾脏血液灌注的意义。 目的：本研究采用彩色多普勒超声(CDUS)观察肝硬化门脉高压患者接受TIPS术治疗前后肝动脉、门脉系统和肾脏的血流动力学变化，结合临床表现、生化指标的变化，探讨通过超声观察肝脏血流动力学改变预测TIPS术后发生HE危险性的价值，以及通过超声观察评价TIPS术对于患者肾脏血供影响的价值。 材料与方法 1.以1998年3月至2005年5月在我院成功接受TIPS手术的62例肝硬化门脉高压患者为研究对象。 2.根据研究目的进行分组： (1)第一部分实验研究门脉血流方向变化与TIPS术后HE之间的相关性，以术前门脉主干和/或分支血流方向的不同将患者分为两组：门脉血流向肝组，门脉血流离肝组； (2)第二部分实验研究肝硬化腹水患者TIPS术后肾脏血流动力学变化，以术前有无腹水将患者分为两组：腹水组和无腹水组。 3.使用美国GE公司System-Five和日本阿洛卡公司Aloka-5500全身数字化彩色多普勒超声仪，检测TIPS术前后门脉主干内径变化、门脉血流方向、血流速度变化，右肝动脉血流参数，以及肾脏血流灌注情况。 4.结合两组患者主要的临床情况，分析术前门脉血流向肝组与离肝组之间的HE发生率差别。 5.结合两组患者生化指标的变化，分析腹水组与无腹水组之间TIPS术对肾脏血流灌注的改变。 6.统计学处理：采用SPSS统计学软件对所有结果进行处理分析。 主要结果 (1)术前门脉血流方向为向肝血流的患者与离肝血流的患者间比较：术前除肝功能积分门脉向肝血流组较离肝血流组低外(P＜0.05)，余各项临床资料差异无显著性意义(P＞0.05)。门脉血流向肝组术后HE发生率明显高于血流离肝组(P＜0.01)，前者术前右肝动脉RI也明显高于后者(P＜0.01)，但术后前者RI明显减低(P＜0.01)，后者RI手术前后无明显变化。Logistic回归分析显示术前与HE发生可能相关的诸因素中，变量“门脉血流方向”的优势比最高(OR=8.028，P＜0.05)，是术后HE发生的主要危险因素，与术后HE发生率之间的相关性具有统计学意义。 (2)术前有腹水组和无腹水组之间比较：术前有腹水组和无腹水组之间比较：肝硬化腹水患者术后1周腹水明显减少、消失，肾脏多普勒能量图显示较术前各级动脉血流信号明显增多，部分患者皮质血流得以显示，肾血流量较术前明显增加(P＜0.01)，肾血流阻力指数(RI)较术前明显减小(P＜0.01)，血清肌酐(Cr)、血清尿素氮(BUN)也较术前减少(P＜0.01)。而肝硬化无腹水患者肾脏血流动力学以及肾功能各项指标手术前后无明显改变。 全文结论 1.肝硬化门脉高压症患者术前肝血流动力学状态与术后HE的发生密切相关。术前门脉血流离肝者术后肝血流动力学变化小，仍为肝动脉代偿供血，且肝功能受影响小，不易发生HE。术前门脉血流向肝者术后肝血流动力学变化大，由术前门脉、肝动脉双重供血变为主要由肝动脉代偿供血，且短期内肝功能受影响大，易发生HE。 2.TIPS手术可明显改善肝硬化腹水患者肾血流灌注和肾功能，而对于肝硬化无腹水患者的肾血流动力学及肾功能则无明显影响。 3.TIPS术前超声检查可以用于筛选术后易于发生HE的患者，为临床医师提供更多参考；TIPS有可能成为治疗肝肾综合征(HRS)的有效手段。
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