摘要
儿童中枢神经系统，尤其是视力路、视皮质处于发育阶段，生后早期视网膜如果没有得到足够光线的刺激，将导致不可逆的弱视。角膜混浊是导致儿童不可逆弱视的主要原因之一，因此儿童角膜移植术对于角膜混浊儿童的视功能恢复具有极为重要的临床意义。儿童眼球的解剖、生理特性使儿童角膜移植的难度明显高于成人。儿童角膜移植术国内外专题报道甚少，尤其板层角膜移植术更是鲜有报道。本研究对我院自1985年5月至2004年3月59例(60眼)不同原因所致儿童角膜混浊行穿透及非穿透性角膜移植术后效果进行回顾性分析，对儿童角膜移植术中、术后处理，及影响植片透明率、排斥反应发生率等的各相关因素进行总结和分析。 资料：本组59例(60只眼)。年龄4～14岁。40眼行穿透性角膜移植术，供体为18～30岁猝死健康人新鲜角膜。20眼行板层角膜移植术，供体大部分为新鲜角膜，少部分为甘油保存的同种异体板层角膜。术后随访1月～7.6年。 穿透性角膜移植中先天性角膜混浊5眼，单纯性角膜白斑32眼，活动性角膜炎症致角膜溃疡穿孔1眼，眼部热化学伤2眼。联合其他术式8眼。板层角膜移植中先天性角膜混浊12眼，单纯性角膜白斑1眼，眼部热化学伤6眼，口服磺胺药后致睑球粘连、角膜斑翳、假性胬肉1眼，1眼为二次行板层角膜移植术。 局部麻醉下施术26例，其余全身麻醉加部分局麻，局麻后压迫眼球时间略长，使眼球充分软化。无论虹膜有无前后粘连，术前均用1％匹罗卡品液缩瞳，局麻药中不加肾上腺素。手术在显微镜下进行。根据受眼角膜病变的范围决定植床大小。植片大于植孔径0.2～0.5mm，迅速预置6针固定线或于瞳孔区晶状体前囊前点2滴透明质酸钠后连续缝合。板层角膜移植植床制备应尽量彻底切除病变组织，尽量保证植床表面光滑，植片与植床等大，间断结节缝合。术毕结膜下注射庆大霉素及地塞米松液。绷带包扎术眼。 术后静点抗生素及地塞米松。抗生素、激素眼液点眼，术后加1％环孢霉素A液点眼，适当结膜下注射庆大霉素及地塞米松。术后儿童绷带时间短于成人。视情况拆除角膜缝线，穿透性角膜移植术后多在2～3个月拆除；板层角膜移植术后多在1～2个月拆除。 出院后定期复查，有变化复诊，弱视训练。 结果：植片总透明率为70％(42/60)，视力提高率为58.33％(35/60)，脱盲率为45.95％(17/37)，脱残率为17.65％(3/17)。穿透性角膜移植：透明率为75％(30/40)，视力提高率为72.5％(29/40)，脱盲率为59.26％(16/27)，脱残率为27.27％(3/11)。板层角膜移植：透明率为65％(12/20)，视力提高率为35％(7/20)，脱盲率为10％(1/10)，脱残率为0(0/6)。穿透性角膜移植排斥反应发生率为22.5％(9/40)。板层角膜移植排斥反应发生率为45％(9/20)。 本组病例术前热化学伤致角膜混浊8眼，术后发生排斥反应6眼；角膜活动性炎症致角膜穿孔1眼，行穿透性角膜移植术后发生排斥反应；偏中心移植7眼，术后发生排斥反应2眼；二次行角膜移植术2眼，术后发生排斥反应1眼；穿透性角膜移植联合其他术式8眼，术后发生排斥反应2眼。术前角膜新生血管＞“+++”13眼，术后发生排斥反应9眼。植片直径＞8mm者14眼，术后发生排斥反应7眼。 术后继发青光眼5眼，并发白内障2眼，虹膜自创口脱出1眼，术后发生丝状角膜炎1眼。 讨论： 1.患儿接受角膜移植时的年龄与移植片的透明性相关，大致呈正比关系。 2.童眼球的解剖、生理特性使儿童角膜移植手术的难度明显高于成人。对术者提出更高要求。 3.植片间断和连续缝合各有所长，本组板层角膜移植采用间断结节缝合，穿透性角膜移植采用连续缝合。 4.术终时前房给予粘弹剂，使前房形成良好，避免虹膜前粘连。 5.儿童角膜移植术后易发生高眼压，影响术后疗效。 6.儿童角膜移植术后应缩短拆线时间。 7.术后儿童绷带时间短于成人。 8.术前眼部病变与术后移植片的透明率有一定关系。 9.新生血管、大植片、活动性炎症、热化学伤、偏中心移植、多次移植、联合手术均应视为角膜移植术后免疫排斥反应的高危因素。 10.术前、术后均应滴用环孢霉素A眼液。 11.术后尽量避免球结膜下注射，提高从医性。 结论：儿童角膜移植术在儿童视功能发育的重要时期创造了一段角膜透明的时期，为视功能的建立提供了宝贵的时机，为避免不可逆弱视的发生做出了重要的贡献。儿童角膜移植已经成为治疗儿童角膜混浊的最为重要的增视性治疗手段。
NETL