摘要
淋巴结病理诊断是外科诊断病理学的热点之一。通过淋巴结活检诊断发热患者的病因是淋巴结病理诊断的一项重要任务，难度很大，直接影响临床诊疗水平，关系患者切身利益，常令一些病理医师不免望而却步。本文提供了我国北方中心城市一所医科大学的两家综合医院(主要是天津医科大学总医院)病理科于1953～1995年43年间收验的1174例发热患者浅淋巴结活检的回顾性分析资料。检索近20年国内外文献，皆未见类似报道。这项资料因其回顾分析的间期较长、病例较多而会具有较好的客观性，对于病理医师和临床医师(特别是内科医师)会具有较大的参考意义和实用价值。 目的：通过对43年间1174例发热患者活检淋巴结病理学资料的分析和若干探讨①发热患者活检淋巴结的一般性病理学特点，和②淋巴结若干重要基本疾病/病变病理学诊断需要特别关注的问题，有助于提高淋巴结病理诊断水平。 材料和方法： 一、提取天津医科大学病理学教研室于1953～1995年43年间由天津医科大学总医院和第二医院病理科收验的1174例(1220例次)发热患者活检浅淋巴结的石蜡包埋-HE染片，由导师用共览显微镜逐例全部带读复查。 二、对于复查后的病理学资料进行： (一)一般性分析：探讨1174例淋巴结活检患者性别、年龄、检材部位与重要基本疾病/病变类型等的相关性。 (二)专项分析： 1.454例原诊断的慢性淋巴结炎； 2.24例复查诊断的非结核病肉芽肿； 3.65例原诊断的Kikuchi病； 4.347例复查诊断的淋巴结结核病； 5.40例复查诊断的淋巴结转移癌； 6.87例原诊断的淋巴结霍奇金淋巴瘤(NHL)； 7.67例复查诊断的淋巴结非霍奇金淋巴瘤(HL)(原诊断为淋巴结良性疾病/病变)； 三、辅助检测 (一)特殊染色 1.Ziehl-Neelsen抗酸染色：用于诊断结核病。 2.粘液卡红染色：用于诊断隐球菌病。 (二)免疫组织化学染色(SP法)：用于①34例拟改变原霍奇金淋巴瘤诊断的病例、②67例拟改变原良性病变诊断的非霍奇金淋巴瘤病例，和③淋巴瘤与转移癌的鉴别。 (三)IgH和TCR基因重排的PCR检测：用于67例拟改变原良性病变诊断的非霍奇金淋巴瘤病例。 (四)FCM检测：用于67例拟改变原良性病变诊断的非霍奇金淋巴瘤病例。 四、随访患者：用于67例拟改变原良性病变诊断的非霍奇金淋巴瘤病例。 五、资料统计：对有关数据进行x2检验和t检验。 结果： 一、1174例发热患者活检淋巴结的一般性病理学特点 (一)男、女患者之比为1：0.86。 (二)患者年龄范围广泛(2～82岁)，均龄为32.44岁，高峰年龄组21～30岁；本组病例主要反映了成人的发病情况。 (三)4组受累及浅淋巴结构成比排序：①颈(49.15％)＞②腹股沟(16.78％)＞③腋(14.48％)＞④锁骨上淋巴结(11.75％)。 (四)基本疾病/病变类型 1.构成比排序：①非肉芽肿反应性病变(41.74％)＞②非瘤性肉芽肿病变(30.15％)＞③淋巴瘤(21.55％)＞④转移癌(3.41％)＞⑤非典型增生(1.7％)＞⑥其他恶性肿瘤(1.11％)。 2.非肉芽肿反应性病变、非瘤性肉芽肿病变和淋巴瘤等三者共占93.44％，列为主要基本类型，分别约占总例数的4、3和2成。 3.男性非肉芽肿反应性病变构成比显著高于女性(P＜0.01)；而非瘤性肉芽肿病变：男性显著低于女性(P＜0.05)。 (五)基本疾病/病变类型的时间变化 1.非肉芽肿反应性病变：86～95年的近20年间保持在36％左右的高水平上。 2.非瘤性肉芽肿病变(主要为结核病)：86～95年的近20年间保持在25.69％～28.37％的较高水平上，考虑与上世纪80年代以来全球性结核病发病率的回升趋势有关。 3.淋巴瘤：76～95年的近30年间保持在20％左右。 二、1174例发热患者活检淋巴结复查病理诊断与原病理诊断的比较 (一)复查后，75例由原诊良性疾病/病变改诊恶性，诊断差异(“漏诊”)率为6.38％(75/1174例)；其中的67例(89.33％，67/75例)改诊为非霍奇金淋巴瘤(主要是周围T细胞淋巴瘤)。 (二)复查后，11例由原诊恶性淋巴瘤改诊良性疾病/病变，诊断差异(“过诊”)率为0.94％(11/1174例)。 (三)复查后，10例由原诊恶性淋巴瘤改诊非典型增生(交界性病变)，诊断差异(“相对过诊”)率为0.85％(10/1174例)。 (四)复查后，9例由原诊良性疾病/病变改诊非典型增生(交界性病变)，诊断差异(“相对漏诊”)率为0.77％(9/1174例)。 (五)1174例活检淋巴结复查病理诊断与原病理诊断的总差异(“误诊”)率为8.94％(105/1174例)；“漏诊”率(7.15％)高于“过诊”率(1.79％)3.99倍。与国内有关报道比较，本组资料复查前后的诊断差异率处于较低水平。 三、关于慢性淋巴结炎的的病理诊断 (一)本组原诊断为慢性淋巴结炎的454例(占总例数的38.67％)中，复查后：①43例(9.47％)改诊恶性肿瘤，②4例(0.88％)改诊非典型增生、③29例(6.39％)改诊肉芽肿病变(其中23例为结核病)、④30例(6.61％)改诊Kikuchi病、系统性红斑性狼疮(SLE)淋巴结病、Castlman病、Still病、血丝虫病和布鲁菌病淋巴结炎等。⑤274(60.35％)改诊非特异反应性增生。 (二)“慢性淋巴结炎”是一个比较模糊的病理诊断概念，应尽量避免使用这一诊断术语，力求作出具体疾病/病变诊断，或是表述为“非特异反应性增生”之类的诊断。强调勿将慢性淋巴结炎的诊断扩大化。 四、关于Kikuchi病的病理诊断 (一)本组有65例原诊断为Kikuchi病，复查后，有43例(66.15％)改诊为结核病(主要为Kikuchi病样变型)，4例改诊为淋巴瘤(有的继发梗死)，6例改诊为SLE淋巴结病、符合传染性单核细胞增多症等。 (二)强调应注意防范病理诊断Kikuchi病的泛化，探讨了Kikuchi病与结核病Kikuchi病样变型的鉴别诊断问题。 五、关于淋巴结结核病的病理诊断 (一)371例肉芽肿病变中有11例(2.96％)原病理诊断时被过诊为结核病。强调肉芽肿病变广泛存在多种疾病/病变中，应注意防范肉芽肿病理诊断简单化的问题。 (二)347例淋巴结结核病中，有87例(25.07％)原病理诊断时被漏诊。淋巴结结核病的漏诊率(25.07％)是其过诊率(2.96％)的8.47倍。强调应更多注意防范淋巴结结核病的病理漏诊问题。 (三)介绍了“软结核病”病理学概念，强调应从结核病发病机制和基本病变演变过程的角度，动态地理解淋巴结结核病Kikuchi病样变型等软结核病的病理诊断问题。 六、关于转移癌的病理诊断 (一)转移癌仅40例(3.41％)，约低于本病理科同期淋巴结转移癌例数占淋巴结常规活检总量年平均比率(44.81±21.24％)的13.14倍。强调诊断发热患者活检淋巴结转移癌更应持谨慎态度。 (二)26例已知原发部位的转移癌有17例(65.38％)来自肺。强调首先注意检查肺部。 (三)14例(35％)不明原发部位。 (四)5例(12.5％)误诊：3例误诊为淋巴瘤，2例漏诊为反应性病变。 七、关于霍奇金淋巴瘤(HL)的病理诊断 结论： 一、通过对43年间1174例活检淋巴结的回顾性分析，探讨了发热患者淋巴结的病理学特点。 二、分析了发热患者淋巴结活检误诊的机率(8.94％)；“漏诊”率(7.15％)高于“过诊”率(1.79％)3.99倍。 三、“慢性淋巴结炎”概念模糊，应尽量避免使用。强调勿将慢性淋巴结炎的病理诊断泛化。 四、原诊断的Kikuchi病中，66.15％改诊为结核病(主要为Kikuchi病样变型)，个别病例改诊为淋巴瘤等。强调应注意防范病理诊断Kikuchi病的泛化。 五、应注意①防范肉芽肿病理诊断简单化(过诊为结核病)，②更多注意防范淋巴结结核病的病理漏诊问题。探讨了“软结核病”(主要是Kikuchi病样变型)病理诊断标准。 六、发热患者活检淋巴结中很少转移癌(3.41％)，主要来自肺癌转移(65.38％)。强调诊断发热患者活检淋巴结转移癌更应持谨慎态度。 七、强调应注意①防范病理诊断HL的泛化和②提高HL与周围T细胞淋巴瘤(PTL)病理鉴别诊断的意识和能力。 八、强调应注意①提高对于淋巴结弥漫性反应性增生与周围T细胞淋巴瘤病理鉴别诊断的意识和能力，②防范病理漏诊T-非霍奇金淋巴瘤。 九、探讨了对于病理诊断PTL可能具有提示意义的病变。
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