摘要
目的探讨以甲状腺上动脉胸锁乳突肌支为血管蒂制作改良胸锁乳突肌岛状瓣的可能性及其在头颈部修复中的价值，研究头颈部鳞状细胞癌颈淋巴结转移的特点、规律及其对胸锁乳突肌岛状瓣使用的影响。 方法 (1)对8具尸体及131例(共182侧颈部)因头颈肿瘤行颈淋巴结清扫术的患者术中进行以下解剖学测量：胸锁乳突肌乳突尖一胸骨头的距离；副神经出肌点一锁骨中点、副神经出肌点一胸锁关节、副神经出肌点一耳大神经出肌点的距离；副神经入斜方肌点一锁骨中点距离；副神经与甲状腺上动脉胸锁乳突肌支的毗邻关系；测量甲状腺上动脉起始点位置、直径、分支情况；甲状腺上动脉胸锁乳突肌支起点直径、入肌点位置、入肌点处直径及入肌前分支情况；测量甲状腺上动脉起点一胸锁乳突肌支血管起点距离，胸锁乳突肌支血管起点一进入胸锁乳突肌处的距离；测量喉上神经、舌下神经与甲状腺上动脉胸锁乳突肌支的毗邻关系；将0.2％亚甲兰溶液2ml向甲状腺上动脉胸锁乳突肌支注入，观察该血管的供血区域。 (2)收集头颈部鳞状细胞癌患者75例(108侧)颈淋巴结标本，其中喉癌59例(85侧颈部)，下咽癌16例(23侧颈部)按颈部解剖分区分类后进行病理检查确定颈淋巴结转移情况。 (3)将甲状腺上动脉胸锁乳突肌支及其伴行静脉为血管蒂，以该血管供血区域根据术中具体需求分别制作成三类岛状瓣来修复头颈部缺损共16例，其中胸锁乳突肌肌皮瓣修复口腔及舌根8例，下咽及喉重建4例，颈段食道重建l例；胸锁乳突肌锁骨膜瓣重建气管2例；胸锁乳突肌锁骨瓣重建气管1例。 结果 (1)胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头的肌束在汇合成肌腹后仍可以继续向上分离至其附着处乳突及上项线。副神经与甲状腺上动脉胸锁乳突肌支分别进入锁骨头与胸骨头肌束内。胸锁乳突肌从乳突尖到胸骨头的长度：男性(17.8±0.6)cm，女性(16.4±0.5)cm，副神经出肌点均于耳大神经出肌点上方穿出，副神经出肌点到胸锁关节距离和锁骨中点距离及副神经入斜方肌点到锁骨中点距离分别为男性：(12.37±1.8)cm，(9.59±1.99)cm， (4.79±0.69)cm；女性：(11.77±1.97)cm，(8.39±1.57)cm，(4.63±0.64)cm。甲状腺上动脉起点外径、胸锁乳突肌支动脉起始处外径及进入胸锁乳突肌处的外径分别为：(2.21±0.55)lnm，(1.40±0.41)mm，(0.83±0.31)mm；甲状腺上动脉起始点一胸锁乳突肌支动脉起始点距离及胸锁乳突肌支动脉起始点一进入胸锁乳突肌处的距离分别为：(1.53±0.68)cm，(2.55±0.77)cm；胸锁乳突肌支动脉在进入肌肉处的位置：32.9％(47／143)与副神经伴行，47.6％(68／143)与肩胛舌骨肌下腹伴行，19.5％(28／143)位于副神经与肩胛舌骨肌下腹之间。胸锁乳突肌支动脉21.7％(31／143)直接进入肌肉，43.3％(62／143)分为升支和降支2支进入肌肉，40％(50／143)分出3～5条细小分支呈爪状进入肌肉内。胸锁乳突肌支动脉的变异：2.8％(4／143)直接起源于颈外动脉，l例胸锁乳突肌支动脉在喉上动脉起点前方发出。78例胸锁乳突肌支动脉亚甲蓝灌注显示上界位于颈横神经平面，下界位于锁骨上缘水平，阻断甲状腺上动脉腺体支血流时灌注后上界超过颈横神经1～2cm，下界在锁骨下2～3cm，左右宽度6.0cm，内侧端位于胸锁关节水平。皮瓣显影面积最大可达到12×6cm<'2>。 (2)喉癌及下咽癌颈淋巴结转移均以Ⅱ区为高发区，转移率分别为34.1％(29／85)和73.9％(17／23)，喉癌颈淋巴结转移与T分级有明显关系(x<'2>=13.217，P<0.05)随着T分级增加，淋巴结转移率明显升高，早期(T1+T2)淋巴结转移率为25.9％(7／27)，晚期(T3+T4)为53.4％(3l／58)。喉癌颈淋巴结的分期与淋巴结发生转移率有显著关系(x<'2>=7.715，P<0.05)，cNO(7.7％)，cN3(88.9％)。下咽癌颈淋巴结转移与T分级和淋巴结分期均无明显关系(x<'2>=6.202，5.885；P>0.05)，喉癌、下咽癌淋巴结发生淋巴结包膜外侵犯为24％(13／54)。69.2％(9／13)肿瘤突破淋巴结包膜后可向浅面及深面侵犯周围组织。(3)临床修复病例除1例修复左半舌及口底患者出现肌皮瓣部分坏死外，其余15例胸锁乳突肌岛状瓣均全部存活，术后气管导管拔管率100％(8／8)，术后呼吸功能Ⅰ级Ⅱ例，Ⅱ级5例；发音及语言功能Ⅰ级7例，Ⅱ级5例，Ⅲ级4例；吞咽保护功Ⅰ级16例。15例患者肩功能恢复满意。 结论 甲状腺上动脉胸锁乳突肌支是胸锁乳突肌下段的主要血供，以该血管制作胸锁乳突肌岛状瓣不仅能满足头颈部修复的需要而且能保留副神经及部分胸锁乳突肌功能，减少患者术后的功能障碍和畸形、提高生存质量。颈淋巴结直径在3.0cm以下的病例行保留胸锁乳突肌的颈淋巴结清扫术或用胸锁乳突肌瓣来修复头颈部缺损是安全的。
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