摘要
目的： 研究低位直肠癌保肛手术相关的盆腔解剖基础，为临床保肛手术的可行性提供进一步的解剖学基础；同时探讨低位直肠癌保肛手术(内括约肌切除，经肛门直肠肿瘤微创切除术和低位前切除术)对肛门功能的影响。 方法： ①成人尸体完整骨盆20个。平均死亡年龄46岁(22岁-75岁)。所有骨盆均沿正中矢状面切为两个半骨盆，共40个。中下段直肠被切为两半，附着于同侧半骨盆。所有标本均按一定的步骤进行解剖，观察记录与保肛手术相关的解剖结构。所有男性标本均取Denonvilllier筋膜，盆筋膜壁层，直肠侧韧带，女性标本由于缺乏Denonvilllier筋膜，故只取直肠侧韧带和盆筋膜壁层，送免疫组织化学检查，观察神经纤维和淋巴结分布情况。 ②随访2005年1月到2007年12月间110例低位直肠癌病人，35例腹部手术但不涉及盆腔解剖病人。低位直肠癌病人行肛门内括约肌切除术(29例)，经肛门直肠肿瘤微创切除术(30例)和低位前切除术(51例)为研究组；35例开腹但不涉及盆腔解剖的手术病人(胃癌，横结肠癌，右半结肠癌或小肠肿瘤等)作为空白对照组。手术前，手术后2周，3个月，6个月和9个月应用肛门测压法对所有病人的肛门功能进行评估。 结果： 一、解剖 ①女性标本均未明确见到Denonvilllier筋膜，但男性标本均可以见到Denonvilllier筋膜，其大体目检可分前后两叶，其顶部起于膀胱直肠凹腹膜返折处，前叶紧贴膀胱底部、精囊腺、输精管和前列腺，向下止于盆膈的会阴筋膜，向两侧消失融合于盆壁筋膜。整体上Denonvilllier筋膜呈倒置的三角形。肉眼可见少量细小的神经支自盆丛方向穿透Denonvilllier筋膜两侧侧方部分向前进入前面的结构。13例男性标本的Denonvilllier筋膜平均中位高度为3.6±0.4cm。免疫组织化学及HE染色结果均发现Denonvilllier筋膜中央部分极少有神经和血管分布，而其两侧(相当于胸膝位直肠前壁2点和10点处)分布了较密集的神经，小血管分布也较中央部分多见。 ②Waldeyer筋膜，位于S3-S5前面，分上下两叶，较薄，半透明，两叶之间为非常疏松的结缔组织。其上叶向前上方融合消失于盆腔筋膜壁层后叶，向后上方融合消失于骶前筋膜；其下叶向前下方融合消失于盆腔筋膜壁层后叶，向后下方融合消失于盆膈筋膜；两侧覆盖于盆丛前面。肉眼未见明显的血管和神经穿透其中央部分，亦未见淋巴结。 ③Holyplane，位于直肠系膜与盆腔筋膜壁层之间，起于L5-S1，向下两层筋膜融合止于会阴部的盆膈筋膜，两侧以髂内血管为界(未见资料对其两侧界定)。肉眼可见Holyplane为直肠系膜与盆腔筋膜壁层之间的一个无血管间隙，仅有疏松的结缔组织连接两层筋膜。根据我们暂定的Holvplane界定范围测量结果：男性中位高度为16.7±1.4cm，最大宽度7.2±0.6cm；女性中位高度为15.4±1.2cm，最大宽度为6.7±0.6cm；两者比较无明显差异。 ④所有标本均存在直肠侧韧带，可分为层次较紧密的前后两叶，外侧均与盆壁筋膜融合，前叶内侧消失于直肠侧壁，后叶内侧似与Denovilllier筋膜相续后再与直肠系膜融合，成为直肠系膜的一部分。其内行走有神经束和血管，即内脏神经和直肠中动脉，但直肠中动脉出现并不恒定，40个标本中有32具有此结构(80％)。直肠中动脉最大直径1.8mm，最小约0.5mm，平均0.9mm。神经束来源于盆丛的直肠分支，以及第2～4骶神经发向直肠的分支。盆丛与直肠侧韧带成垂直交叉的关系，将侧韧带分为内外两部分，盆丛穿过侧韧带进入直肠侧壁。 ⑤直肠系膜为位于直肠后方的脂肪、血管、神经和淋巴等组织由盆筋膜脏层覆盖形成，后面较薄，两侧较厚，向上与乙状结肠系膜相续，向下止于肛管直肠环，从直肠的后方和两侧包裹直肠，长约8～10cm，厚度自上而下渐渐变薄，约2.2～1.2cm，横切面可见直肠上血管及包裹其的肠系膜下丛走行其中。直肠系膜经仔细分离也可见内外两层或两层以上结构。 ⑥直肠内括约肌为直肠末端纵行肌增厚形成，外括约肌分为皮下部，浅部和深部，三部分的中外侧互相之间有明显的纤维隔将它们分开，而到内侧纤维分隔消失，三部分的肌纤维互相融合，似一个复合体。其与内括约肌之间有明显且明确的解剖层面，在两者的解剖层面上可见内外括约肌之间有少量的交叉肌纤维。经此解剖层面将全部直肠(包括内括约肌)切除后再置回原解剖部位，就象“仙人球”被包在一个环形套内。IAS的宽度平均为3.51±0.51cm，其厚度全周并不一致，平均0.51±0.17cm，内外括约肌厚度的比例一般为1:1.3， 二、肛门功能 ①内括约肌切除术：27例内括约肌切除术病人术后3个月平均静息压(43.5±5.5mmHg降到19.3±2.6mmHg)、最大静息压(60.5±7.8mmHg降到32.5±3.7mmHg)、缩榨压(180.3±18.9mmHg降到130.8±15.7mmHg)和最大耐受容量(164.7±20.4ml降到55.1±8.2ml)均较术前显著降低(p＜0.05)，直肠抑制反射均消失；手术后6个月病人的平均静息压、最大静息压、缩榨压和最大耐受容量明显增加，6例(22.2％)病人可以引出直肠抑制反射；术后9个月平均静息压、最大静息压和缩榨压分别为：41.1±5.3mmHg，57.4±7.5mmHg和173.3±19.4mmHg，接近正常水平(p＞0.05)，最大耐受容量进一步增加为110.5±15.8ml，但仍较术前低(P＜0.05)，11例(40.7％)病人直肠抑制反射阳性。另外2例病人到手术后9个月肛门测压显示各项指标均未恢复到其他病人指标值的50％，不足以维持正常的肛门功能，故表现出大便频繁，不能自制。 ②经肛门直肠肿瘤微创切除术：对照组和TEM组病人手术前平均静息压、最大静息压、缩榨压和最大耐受容量无显著性差异(p＞0.05)，TEM组术后3个月内平均静息压(44.5±5.7mmHg到29.3±3.5mmHg)、最大静息压(65.5±8.8mmHg到42.5±5.1mmHg)和最大耐受容量(174.7±20.8ml到90.1±15.1ml)较术前著降低(p＜0.05)，缩榨压2周时下降(p＜0.05)，3个月时恢复正常，与手术前比较(p＞0.05)；术后6个月平均静息压、最大静息压和最大耐受容量分别是44.7±5.2mmHg，63.6±7.4mmHgand177.2±21.3ml，均接近正常(p＞0.05)。对照组病人手术前有2例病人RAIR未引出，TEM组病人手术前有3例病人RAIR未引出，与对照组比较，P＞0.05。TEM组手术后3个月内RAIR有14(46.7％)例消失，6个月后有26(86.7％)例病人出现RAIR，与手术前比较，P＞0.05。有1例病人到术后9个月仍未引出RAIR。 ③低位前切除术：对照组和LAR组病人手术前平均静息压、最大静息压、缩榨压和最大耐受容量无显著性差异(p＞0.05)。LAR组病人手术后肛门功能的变化与吻合口位置的高低有明显的关系，吻合口位置距肛缘＞5cm的病人手术后肛门功能明显好于吻合口位置距肛缘＜5cm的病人：吻合口距肛缘＞5cm的病人，术后3个月内平均静息压、最大静息压和最大耐受容量恢复较吻合口距肛缘＜5cm的病人快，但无显著差异(p＞0.05)，缩榨压与术前比较不受明显影响(p＞0.05)；术后6个月吻合口距肛缘＞5cm的病人的平均静息压和最大静息压明显高于吻合口距肛缘＜5cm的病人(p＜0.05)，两组病人最大耐受容量进一步增加，数值以吻合口距肛缘＞5cm的病人为高，但与吻合口距肛缘＜5cm的病人无显著差异(p＞0.05)；手术后9个月，两组病人的平均静息压和最大静息压均增加到与手术前无显著性差异(p＞0.05)，最大耐受容量继续增加，两组病人无显著差异(p＞0.05)，与手术前比较，吻合口距肛缘＞5cm的病人最大耐受容量已无显著差异(p＞0.05)，但吻合口距肛缘＜5cm的病人与术前仍有明显差异(p＜0.05)。对照组和LAR组病人手术前分别有2例和4例病人RAIR未引出，吻合口距肛缘＞5cm的病人手术后3个月2例RAIR消失，6个月后全部例病人出现RAIR；吻合口距肛缘＜5cm的病人术后3个月只有9例(46.8％)可以引出RAIR，较手术前显著降低(p＜0.05)，手术后6个月有16例(84.2％)病人RAIR阳性，与手术前无差异(p＜0.05)，术后9个月18例(94.2％)病人RAIR阳性。另外1例吻合口距肛缘距离＜5cm病人到手术后9个月肛门测压显示各项指标均未恢复到其他病人指标值的50％，不足以维持正常的肛门功能，故表现出大便频繁，不能自制。此病人的肛门测压结果未在结果中具体显示。 ④三种手术方式术后肛门功能的比较：ISR、TEM和LAR三种手术术后6个月肛门测压结果比较提示，三组病人肛门功能有显著差异(P＜0.05)，其中以TEM组肛门功能恢复最好，LAR次之，ISR最差。 结论： ①从解剖学角度看，对于低位和极低位直肠癌来说临床的保肛手术是可行的，同时也是安全的。 ②低位直肠癌保肛手术术后短期病人肛门功能明显受损，其中TEM术后肛门功能恢复最好，LAR次之，ISR最差，但随着手术后时间的延长大多数病人肛门功能可以恢复到接近手术前水平。所以在考虑手术后肛门功能时，对于选择性病人，这三种手术方式都是安全的。
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