摘要
目的：①评价IMA诊断早期心肌缺血的敏感性及特异性；②探讨IMA在短期ACS危险分层方面的价值；③了解IMA对经皮冠脉介入治疗引起的心肌缺血损伤的诊断价值以及IMA和术后心功能变化的关系。 方法：①在冠状动脉临界患者接受OCT检查的过程中，OBC球囊阻断冠脉血流造成短暂的可逆性心肌缺血，共入选38例患者，于OBC球囊阻断前、最后一次球囊阻断后5分钟、2小时、6小时取静脉血测定IMA，球囊阻断前、最后一次球囊阻断后2小时、6小时分别取静脉血测定cTnT；同期在30例健康体检者、30例急性腹痛患者、30例下肢动脉硬化闭塞症患者均于症状明显时取静脉血测定IMA；②共入选117例疑似ACS的急性胸痛患者，最后诊断包括UA组26例，AMI组53例，NICP组38例，同期检测健康对照组30人；检测各分组间IMA水平，即ACB值。住院1周内由专人行心脏彩超检查，测量LVEF值，对AMI组患者住院期间的心功能进行评价。③共入选446例患者包括单纯冠脉造影组107例，心绞痛PCI组144例，AMI-IRA未闭塞组93例，AMI-IRA闭塞组102例。术前、术后0.5h、6h、12h测血浆IMA，cTnT，CKMB的浓度，并记录球囊扩张压力、时间、次数以及球囊直径、长度，术前以及术后6个月超声检测患者的左室射血分数(LVEF％)。 结果：①OCT组术前、术后5分钟、术后2小时、术后6小时IMA值分别为67.235±6.060U/ml、76.966±5.402U/ml、77.349±5.571U/ml、69.344±5.217U/ml，术后5分钟、术后2小时IMA值较术前及术后6小时均明显升高且有统计学意义(P值均<0.001)，术后2小时IMA值较术后5分钟升高但无统计学意义(P=0.742>0.05)，术后6小时IMA值较术前略有升高但无统计学意义(P=0.069>0.05)；②根据术前及术后2小时的IMA值构建了区分心肌缺血与非心肌缺血的ROC曲线，得出最适cutoff值为72.6U/ml，IMA>72.6U/ml时记作(+)，IMA<72.6U/ml时记作(-)；③OCT组病例术后2小时有32例IMA为阳性，占84.21％，而cTnT均为阴性；术后6小时有3例出现cTnT阳性，占7.89％，且3例中有2例IMA为阳性，IMA阳性率明显高于cTnT且有统计学意义(P<0.001)；④急性腹痛患者IMA值(71.087±5.861U/ml)较正常对照组(70.933±3,087U/ml)略高，但两者差异无统计学意义(P=0.900>0.05)。急性腹痛亚组急性胃肠道炎症者IMA值(74.261±5.205U/ml)比正常对照组增高且有统计学意义(P=0.008<0.05)。非胃肠道炎症性急性腹痛者IMA值(69.325±3.731U/ml)较正常对照组无统计学意义(P=0.612>0.05)。5.下肢动脉硬化闭塞症患者IMA值(56,697±4.763U/ml)比正常对照组(70.933±3.087U/ml)明显降低且差异有统计学意义(P<0.001)；⑤ACS组的ACB值为54.73±6.36U/ml，明显低于NICP和健康对照组，P<0.001；取区分ACS和NICP最适cutoff值(临界值)=63.80U/ml，此时曲线下面积为0.875，敏感度为86％，特异度为47％；IMA对ACS诊断的敏感度和阴性预测值明显高于ECG和TnI，而联合应用IMA进行诊断后其敏感度和阴性预测值较单独应用ECG和cTnI明显提高：⑥心衰组与非心衰组IMA水平比较：急性心肌梗死患者心衰组ACB值较非心衰组明显减少，且有显著性差异(P<0.05)；用Peason相关性检验分析，ACB值与LUEF呈正相关，r=0.619，P<0.001；⑦所有患者PCI及CAG术均获成功，支架贴壁良好，无残余狭窄，无手术并发症。术前AMI-IRA未闭塞/闭塞两组急性心梗患者血cTnT浓度有轻度升高，冠脉造影组及心绞痛组cTnT正常。所有患者术前CKMB及ACB均正常。AMI-IRA未闭塞组，AMI-IRA闭塞组以及心绞痛组ACB在PCI治疗术后0,5h明显降低，分别为55.72±6.07vs71.58±4.18(P<0.01),66.21±3.86vs70.93±4.38(P<0.01),59.85±5.12vs72.87±3.19(P<0.01)。6小时后恢复正常。三组患者cTnT在术后12小时出现升高，分别为0.20±0.11vs0.12±0.04(P<0.05),0.18±0.09vs0.14±0.06(P<0,05),0.10±0.13vs0.02±0.01(P<0.05)。各组CKMB在术后均无明显变化，差别无统计学意义(P<0.05)。AMI-IRA未闭塞组以及心绞痛组术后0.5h的ACB与球囊扩张的总时间、总压力以及次数呈负相关，相关系数R及P值(R/P)分别为-0.584/0.011、-0.698/0.000；-0.534/0.022、-0.628/0.002；-0.563/0,015、-0.690/0.000。三组患者PCI术后心功能均有不同程度好转，AMI-IRA闭塞组中术后0.5小时的ACB与LVEF的改善存在相关。 结论：①IMA对早期诊断急性心肌缺血有一定的价值，其敏感性较高，但特异性不高；②IMA可用于疑似ACS的急性胸痛患者的早期诊断。IMA水平可能与LVEF有一定的相关性；③缺血修饰白蛋白在经皮冠状动脉介入治疗术后迅速升高，并早于肌钙蛋白T和肌酸激酶同功酶-MB的出现，其升高与经皮冠状动脉介入治疗术中球囊扩张总时间、扩张次数、扩张总压力呈正相关。在梗死相关血管持续闭塞的急性心肌梗死患者晚期冠脉介入治疗中IMA升高与6个月后左室射血分数(LVEF)的改善呈正相关。
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