摘要
本研究拟通过斜坡区的应用解剖学研究，旨在掌握扩大的经鼻手术入路。 目的： 1、为扩大的内镜下经鼻斜坡及枕骨大孔区手术提供解剖学依据。通过对斜坡及枕骨大孔腹侧区及其周围结构的解剖学描述和测量，掌握斜坡及其周边的解剖特点，建立该手术入路的解剖标志点及安全操作范围。 2、结合当今先进的医疗影像设备，探讨内镜解剖、断层解剖以及影像解剖之间的比对关系。 3、通过在新鲜尸头标本上完全模拟内镜下斜坡区的手术操作，进一步验证手术标志点的实用性，验证并确定手术安全范围、避免术中误伤重要解剖结构。而且对于今后经鼻内镜手术器械的之制作及改进提供解剖学依据。 4、为今后研制经鼻入路至斜坡与颅颈交界区虚拟手术软件积累经验，为该手术入路的广泛应用提供解剖学基础。 材料与方法： 1.干性头颅标本20个，进行骨性颅底斜坡周围解剖标志点的测量；福尔马林固定完整头颈部标本20例，动脉灌注红色乳胶，完全模拟经鼻手术入路，解剖观察经鼻蝶至斜坡及枕骨大孔腹侧区手术入路的解剖学特点，确立手术标志。并利用游标卡尺（精度0.02mm）和圆规，测量该区域手术入路相关的重要解剖结构。测量翼管、咽鼓管咽口、破裂孔、舌下神经外口、颈内动脉管、寰枢椎处椎动脉、寰枢椎处颈内动脉、枕髁前缘内侧距正中线的距离。测量前鼻棘距咽结节、枕骨大孔前缘中点、寰椎前结节的距离。参照国内骨性颅底斜坡区的各结构的形态、测量及毗邻关系以及断层解剖进行对照、SPSS13.0软件统计学分析研究。 2.新鲜完整头颈部标本5例，利用直径为4mm，长度为18cm的0°及30°鼻内镜及部分内镜器械，完全模拟内镜经鼻入路。验证确定的手术标志，了解内镜下手术区的解剖学特点。 3.新鲜尸头标本的64排CT骨性结构三维重建、动脉内灌注氧化铅后的血管三维重建及1.5T MRI平扫后影像资料之间的影像解剖学对比研究。 4.随机选取20例健康体检者64排头颅螺旋CT扫描资料，进行颅底重要解剖结构的CT测量及手术通道涉及的重要骨性标志及血管的三维重建，并将测量结果与固定标本的测量结果进行对比研究。 5.临床研究：扩大的内镜下经鼻蝶入路至斜坡及枕骨大孔腹侧区应用解剖学研究应用于临床，进一步明确术中需要特别注意的关键的解剖结构。 结果与讨论： 1.骨性斜坡的测量骨性斜坡由枕骨基底部和蝶骨体共同构成，向前上约呈45°角倾斜。斜坡上界为鞍背，下界为枕骨大孔前缘，其两侧毗邻破裂孔、岩枕裂、颈静脉孔、舌下神经管内口等结构。枕骨大孔前缘至鞍背的距离为（45.51±2.60）mm，枕骨大孔前缘的厚度为（3.45±0.69）mm，舌下神经根穿经枕骨大孔侧壁的舌下神经管出颅，两侧舌下神经管内口的间距为（25.55±3.07）mm；蝶鞍底至两侧内耳门下壁连线的垂直距离为（20.1±1.8）mm；岩枕裂的后端为颈静脉孔，孔的内侧有颈静脉结节，该结节距颈静脉孔神经部约1～2cm，结节的后下方为舌下神经管的内口。中斜坡骨质厚度为（7.19±1.23）mm。 2.内镜经鼻颅颈交界手术的手术标志包括：中鼻甲、后鼻孔、咽鼓管咽口、鼻咽部粘膜、头长肌和颈长肌、枕骨大孔前缘中点、寰椎前结节。经鼻入路完全暴露颅颈交界区，最短距离为（89.60±2.52）mm，蝶窦前下壁和下斜坡磨除范围分别以两侧翼管和破裂孔为界，各自距中线距离：翼管左侧（9.25±0.55）mm、右侧（9.19±0.50）mm，破裂孔左侧（10.64±0.83）mm和右侧（10.75±0.84）mm。 3.颅底斜坡区相关解剖结构的观测 3.1 颈内动脉岩内段颈动脉管以膝部为界分为垂直段和水平段。颈内动脉自颈动脉管外口垂直上升，继而折转向前内呈水平方向走行至破裂孔，折转向上进入颅腔，续为海绵窦段。颈内动脉岩内段除在颈动脉管入口处有致密纤维组织附着使之固定于岩骨下面外，易于自颈动脉管结缔组织分离。分为垂直部和水平部。其重要毗邻关系是垂直部的入口与后方颈静脉球窝间的骨板。 3.2 Dorello管及其内容物Dorello管是位于上斜坡外侧呈不规则形的骨纤维管道，其内主要有展神经和岩下窦等通过。展神经在颅后窝硬膜入口处位于后床突下方，在颅后窝岩斜坡硬膜内几乎垂直上行达Dorello管入口处，继而呈扁平状经过Dorello管的外1/3或中1/3。岩下窦起自海绵窦后部，与展神经伴行穿Dorello管，经岩枕裂至颈静脉孔注入颈内静脉。 3.3 颈静脉孔的形态和毗邻颈静脉孔为岩枕裂后端的扩大部，位于下斜坡的外侧，形态及大小多变，以颞骨和枕骨的颈静脉突分隔颈静脉孔，则颈静脉孔为单孔，即孔被不完全分隔成后外侧部（静脉部）和前内侧部（神经部），此型左、右侧分别占86%和80%。以骨桥分隔者颈静脉孔则为双孔，此型左、右侧分别占14%和20%。左、右侧颈静脉孔的面积分别为（4.6±2.8）m㎡和（6.2±3.0）m㎡。其中右侧面积大于左侧者占60%，左侧面积大于右侧者占18%，两侧面积相等者占22%。舌咽神经位于前内侧部三角凹内的硬膜鞘中，位置恒定。迷走神经和副神经位于同一硬膜鞘内，迷走神经在前，副神经在后，二者在颈静脉孔内的位置有3种情况：①位于前内侧部，占93%；②位于两部之间的骨纤维隔内，占6.5%；⑧位于后外侧部的内侧，占0.5%。颈内静脉位于后外侧部，位置恒定。两颈静脉孔的间距为45.3mm。舌咽神经、迷走神经和副神经位于颈静脉孔前内侧部，即神经部，而颈内静脉位于后外侧部，即血管部。孔的内侧为颈静脉结节，距颈静脉孔神经部（1.53±0.43mm）。 3.4 斜坡与脑桥和延髓腹侧的关系在矢状切面上，斜坡面对脑桥、延髓的腹侧，其中以与脑桥基底部、延髓上1/2相贴最紧。基底动脉在脑桥基底沟下1/3段和脑桥延髓沟处由椎动脉汇合而成的各占33.3%和66.7%。至基底沟上端近脚间窝处分为大脑后动脉，全长（28.5±1.2）mm，占斜坡全长的3/4。基底动脉下、中、上1/3段的外径分别为5.3、4.6和4.3 mm。脑桥、延髓前正中静脉在正中线上迂曲走行，外径0.3 mm；在其外侧0.5cm处有平行走行的前外侧静脉，外径约0.3mm；上述静脉间有3～5条横行静脉相交通，其外径约0.3 mm。 3.5 破裂孔的毗邻颈静脉孔为岩枕裂后端的扩大部，位于下斜坡的外侧，以颞骨和枕骨的颈静脉突分隔颈静脉孔，则颈静脉孔为单孔，即孔被不完全分隔成后外侧部（静脉部）和前内侧部（神经部），此型左、右侧分别占86%和80%。迷走神经和副神经位于同一硬膜鞘内，迷走神经在前，副神经在后，二者在颈静脉孔内的位置有3种情况：①位于前内侧部，占93%；②位于两部之间的骨纤维隔内，占6.5%；③位于后外侧部的内侧，占0.5%。颈内静脉位于后外侧部，位置恒定。两颈静脉孔的间距为（45.34±2.92）mm[2]。 4.20例健康体检者头颅CT测量结果经鼻入路完全暴露中下斜坡，最短距离为（88.65±2.55）mm；蝶窦前下壁和下斜坡磨除范围分别以两侧翼管和破裂孔为界，两者距中线的CT测量距离分别为：（9.16±0.49）mm和（10.70±0.96）mm。重建斜坡及枕骨大孔腹侧区三维图像，可模拟经鼻该区域手术体位下的大体解剖，为术中比对提供有价值的参考。 5.临床研究表明，以下解剖结构关乎经鼻斜坡手术的成败： 5.1 鼻中隔鼻中隔主要由鼻中隔软骨及筛骨垂直板组成。构成经鼻手术通道的最前部分。 5.2 蝶窦蝶窦是蝶骨体中的一个含气腔。 5.3 视神经视神经管内侧壁多数与蝶窦相邻。视神经管突入窦腔内形成隆起，该隆起超过管径1/4以上的占16.2%。由于蝶窦的变异较多，筛窦又常向后侵入蝶窦上方。 5.4 颈内动脉颈内动脉隆起可分为鞍后段、鞍下段及鞍前段。颈内动脉于岩尖出颈内动脉管口进入颅内，经破裂孔向上进入海绵窦，在海绵窦内前行，于前床突水平向上穿出海绵窦顶，然后转向前床突内侧上行。 5.5 蝶腭动脉及其分支蝶腭动脉为上颌动脉的终支，从翼腭窝向前内上方走行，在中鼻甲后端稍上方的蝶腭孔进入鼻腔，蝶腭孔至鼻小柱根部和蝶窦口下极的距离约为62mm和13mm。 5.6 海绵窦及海绵间窦海绵窦是鞍旁由眶上裂至岩尖的硬膜折叠形成的五面体结构。 结论： 1.通过斜坡区骨性解剖结构及其毗邻关系的解剖学研究，可提高对整个颅底斜坡区构成及其解剖特点的熟悉程度，为临床该区域手术入路的研究提供解剖学基础。 2.通过固定尸头标本进行模拟内镜手术研究，收集并获得了与该手术入路相关的内镜解剖学数据，明确并确立了术中标记点，通过测量颅底重要解剖结构之间的距离，可以获得内镜手术的安全操作范围。 3.对于同一组新鲜尸头标本，分别采用头颅CT及MRI平扫、灌注氧化铅显影剂后的再次CT扫描以及骨与血管的三维重建，可以获得更多的实验数据，对于临床指导意义巨大。 4.内镜下完全模拟手术操作表明，内镜经鼻入路可充分显露颅颈交界区腹侧结构，完全达到模拟内镜下操作过程，对于临床医师术前强化训练意义重大。 5.通过将扩大的内镜下经鼻入路研究应用于临床，达到了基础与临床的紧密结合，进一步阐明了哪些是决定临床手术能否成功的关键解剖结构，直接指导临床医师开展扩大的内镜经鼻斜坡区病变的手术治疗。
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