摘要
原发性甲状腺机能减退症是一种常见的内分泌疾病，多见于中老年女性，由于起病隐匿，进展缓慢，早期缺乏特异性，少部分病例可合并浆膜腔积液，同时甲减可以存在心、肾功能不同程度降低，易与其他常见病相混淆，出现误诊误治，不仅造成患者身体损害，亦使患者承受较重的经济负担。因此，提高对由甲减所导致的多种临床表现的认识非常必要。本文介绍了一例甲状腺功能减退症引起腹水病例的临床症状、鉴别诊断及治疗的经验。 本病例特点:①年轻女性，慢性病过程；②主要症状是间断性腹胀，伴下肢浮肿、胸闷、气短、饮食减少；③体征:慢性病面容，精神欠佳，端坐位，巩膜轻度黄染、腹部膨隆，坐位测量脐围118cm，最大腹围121cm，骶尾部及双下肢重度凹陷性水肿，四肢皮肤干燥、粗糙，双下肢皮肤呈暗紫色，其他无明显特殊；④近一年来月经较多，既往史、个人史均无特殊；⑤实验室检查:血常规示中性粒细胞百分比偏高，淋巴细胞百分比偏低，白细胞、红细胞、血小板及血红蛋白正常；全血生化:总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均轻度升高，尿素氮轻度异常；尿常规:胆红素2+、潜血1+、蛋白质3+；肝炎病毒学全项:抗-HBc阳性，HBV-DNA复制水平无，建议定期复查。⑥心电图示窦性心律，电轴右偏((+130°)，低电压，异常心电图(I度房室传导阻滞)；胸部正位片:心影增大，左隔及肋隔角显示不清，建议CT检查。腹部CT示:1.大量腹水；2.肝右叶钙化；3.胆囊结石并炎症。⑦给予利尿、促进胃肠蠕动及调节肠道菌群的治疗，腹胀症状缓解不明显。 综合甲状腺功能减退引起的黏液性腹水与几种引起腹水的其他疾病的鉴别，本文简要概括了以腹水为突出临床表现的诊断思路:抽取腹水常规化验将腹水区分为渗出液和漏出液两大类，前者常见病因为肝硬化，其他病因有未有腹膜转移的肝癌、重症肝炎、心血管疾病、肾脏疾病、营养障碍性疾病、甲状腺功能减退等；后者常见于结核性腹膜炎和腹膜转移癌，其他病因有恶性淋巴瘤、胰源性腹水、胆源性腹水、结缔组织病或过敏性疾病引起的腹水、梅格斯综合征等。鉴别诊断时首先考虑引起腹水的常见病因，通过病史询问、体格检查，结核常规实验室和B超检查，一般可作出诊断或拟诊，必要时选择相关检查多可作出诊断。对常见病因不能解释的腹水病例，要考虑到少见病并作有关检查，可避免延诊或误诊。 由此病例，本文总结以下体会:(1)长期误诊原因:①因甲状腺功能减退的临床表现多种多样，本病可影响全身各器官系统，有些以心血管异常为突出表现，有些以腹胀、便秘等消化道症状首发，有些以智力异常、贫血、水肿、腹水发病，造成误诊；②甲状腺功能减退患者由于四种原因(甲状腺激素缺乏引起血红蛋白合成障碍；肠道吸收铁障碍引起铁缺乏；肠道吸收叶酸障碍引起叶酸缺乏；与自身免疫性甲状腺炎伴发的器官特异性自身免疫病所致的恶性贫血)引起的贫血，误诊为血液系统疾病如缺铁性贫血、恶性贫血等;甲减患者出现颜面、眼睑浮肿，可有蛋白尿，易误诊为肾脏疾病；③甲减与低T3综合征鉴别:严重的全身性疾病、创伤、心理疾病等可导致甲状腺激素水平的改变，它反映了机体内分泌系统对疾病的反应。主要表现在血清总三碘甲腺原氨酸(TT3)、游离三碘甲腺原氨酸(FT3)水平减低，血清反T3(rT3)增高，血清T4、促甲状腺激素(TSH)正常。(2)误诊的预防:凡遇到下列情况应考虑甲减的可能:①心脏增大且心动徐缓；或伴有心包积液时无心包填塞症状或症状较轻；②水肿伴皮肤粗糙，面色蜡黄；③反应迟钝，记忆力减退，怕冷，乏力；④老年人乏力、纳差，体重反而增加者；⑤多浆膜腔积液。(3)教训:①这就要求我们临床医师对于非自己专业方面疾病所引起的临床症状，在排除自己专业方面疾病后，应想到全身疾病的可能，要有局部和整体的辩证思维诊断和分析病情，不能单从症状上拘泥于本专业疾病，并需要掌握全面的、扎实的非本专业以外常见病及多发病的诊断；②在临床诊疗过程中应全面收集病史，仔细体格检查正确有效地运用辅助检查，综合分析病情；③在临床工作中，科学的辩证思维及丰富的临床经验对于临床医师至关重要，这就要求我们平时要镇密思维，深入学习，注意积累，尤其要随着研究进展注意知识的更新。
NETL