摘要
背景：肝移植术已经被越来越多地应用在了终末期肝病的治疗中，活体肝移植（LDLT）技术的成熟与推广，为等待肝移植的患者提供了更多的手术机会。急性肾衰竭（ARF）是肝移植术后最常见的并发症之一，具有发生率高，死亡率高的特点。近年随着急性肾损伤（AKI）概念和分期标准的提出，临床医师对AKI的诊断和认识有了很大的提高，但运用新的诊断标准对肝移植术后患者，尤其是LDLT患者进行AKI发生情况，危险因素和预后的分析目前尚少见，肝移植术后AKI早期诊断的生物学标志也鲜有报道。 目的：观察肝移植患者，尤其是LDLT患者术后AKI的发生情况，建立LDLT术后AKI的预测模型；评估肝移植患者的预后并寻找与预后相关的危险因素，着重观察AKI与预后的关系；寻找肝移植术后AKI的早期诊断生物学标志，为AKI的早期干预提供依据。 方法：1）根据AKIN的AKI诊断和分期标准，回顾性分析上海交通大学医学院附属仁济医院2007年～2008年行经典原位肝移植术（OLT）和活体右半肝移植术（LDLT）患者术后AKI的发生情况，运用Logistic回归分析LDLT术后AKI发生的危险因素；（2）观察患者的短期和长期预后情况，COX回归分析影响患者短期预后的危险因素，并着重观察AKI对患者预后的影响，用Kaplan-Meier生存分析估算各期患者的生存率。（3）收集24例肝移植患者门脉开放后不同时间点的血和尿标本，分别检测血清肌酐（Scr）和Cystatin-C、尿NGAL、L-FABP、IL-18、NAG和RBP水平，比较AKI和非AKI组患者各指标的水平和升高的倍数，运用ROC曲线下面积评估各指标在早期诊断AKI中的价值。 结果：（1）回顾性分析220例肝移植患者，平均年龄48.99±9.51岁，男女比例3.68：1，其中LDLT患者94例，OLT患者126例，术后AKI发生率分别为59.6%（56例）和66.9%（84例）。多因素logistic回归分析显示，术前APACHE II评分（OR=5.126）、术中胶体用量（OR=1.650），无肝期△MAP （OR=5.564）是LDLT术后AKI 1期发生的独立危险因素；术前INR水平（OR=4.238）和术中输RBC量（OR=1.662）是LDLT术后发生2-3期AKI的独立危险因素。（2）肝移植术后AKI患者的短期和长期预后均较差，Kaplan-Meier生存分析显示非AKI组，AKI 1期组和AKI 2-3期组的一年生存率分别为96.7%，83.1%和42.7%，各组间的生存函数差异均有显著统计学意义（P<0.05）。COX回归模型分析显示术前肝性脑病（HR=7.097）和术后AKI分期（HR=3.925）是LDLT患者术后28天死亡的危险因素。（3）根据Scr诊断AKI的中位时间为门脉开放后4hr。AKI组尿NGAL水平在门脉开放后2hr、4hr、6hr、12hr和72hr分别较术前升高14.0倍、7.8倍、8.8倍、11.1倍和7.3倍，与非AKI组比较差异有统计学意义（P<0.05）。其中门脉开放后2hr尿NGAL的升高倍数诊断AKI发生的ROC曲线下面积为0.813，当升高倍数为7.34时，预测AKI的敏感性为0.750，特异性为0.833。血清CystatinC水平，尿L-FABP、IL-18、NAG和RBP水平两组间差异无统计学意义（P>0.05）。 结论：肝移植术后AKI的发病率高，活体肝移植术后各期AKI有相应的危险因素。活体肝移植术后AKI直接影响患者预后，轻度血清肌酐升高也与LDLT患者的预后不良有关；AKI分期越高，术后一年存活率越低。尿NGAL水平在肾损伤早期即有明显变化，可能可以作为肝移植术后AKI早期诊断的生物学标志物。
NETL