摘要
背景:先天性心脏病合并肺动脉高压(Congenital heart disease associated withpulmonary arterial hypertension,CHD-PAH)是肺动脉高压(Pulmonary arterialhypertension,PAH)中一种重要类型,因血流动力学上存在大量左向右分流,肺血流量增加,导致肺动脉压力及阻力进行性增加。通过手术矫正先天性心脏畸形,阻止肺血流量异常增加是治疗CHD-PAH的最佳方案。但在发展中国家,由于医疗条件和经济因为等,大量CHD-PAH患者未能及时手术治疗,发展成重度梗阻性肺动脉高压,即艾森曼格征,失去手术机会；部分患者虽然通过手术矫治心脏畸形,但仍存在PAH。这些PAH患者如未有效治疗,其活动耐量及生活质量往往逐渐降低,心功能持续恶化,甚至右心衰、死亡。长期以来,对于这两部分患者的治疗一直是困扰临床医生的难题。寻找一种有效、易推广、可长期用药的方法至关重要。为边缘性梗阻性肺动脉高压患者争取手术机会,为先天性心脏病修复术后仍存在PAH的患者改善预后,以及为艾森曼格征患者改善活动耐量、生活质量、生存率,都有着极其重要的意义。近年来国际上开展了一系列靶向治疗PAH的药物研究,为这类患者的治疗开辟了新的前景。磷酸二酯酶5(Phosphodiesterase type 5,PDE5)抑制剂是靶向治疗PAH中一类价格便宜、使用方便的药物,其在特发性肺动脉高压患者中的应用较多,而在CHD-PAH患者中的研究还非常有限。 目的：本研究旨在对CHD-PAH患者应用PDE5抑制剂(枸橼酸西地那非、盐酸伐地那非)的治疗效果进行研究,为CHD-PAH患者的临床用药提供依据。 方法:本研究入选2007年9月至2009年12月于我院小儿心脏科就诊的CHD-PAH患者,包括经超声心动图及心导管检查确诊为CHD-PAH,及急性肺血管扩张试验阴性(使用药物后,体循环压力不变情况下,肺血管阻力指数(Pulmonaryvascular resistance index,PVRI)降低<20％),暂无手术指征,需要药物治疗的患者；以及外科手术矫正先天性心脏畸形后,经超声心动图检查仍存在中重度PAH(估测肺动脉收缩压≥50mmHg),需要药物治疗PAH的患者。以上患者根据自身经济能力自愿选择口服枸橼酸西地那非(体重≥30 kg的患者,25mg／次,每日3次；体重<30kg的患者,2-3mg／kg·d)或者盐酸伐地那非(体重≥30 kg的患者,5mg／次,每日2次；体重<30 kg的患者,2.5mg／次,每日2次)。治疗每3个月复查,观察治疗前后指标变化(超声心动图、6分钟步行检查(6-minutewalking test,6MWT)、血常规、肝肾功能、N端B型脑钠肽(Brain natriureticpeptide,BNP)、心导管检查及急性肺血管扩张试验)。 结果:本研究中28名患者随访9.5±6.2个月,6分钟步行距离(6-minute walkingdistance,6MWD)从433±79m增加至481±78 m(P=0.004),平均提高48m；Borg呼吸困难评级降低(Z=-3.03,P=0.002),NYHA分级改善(Z=-4.26,P=0.000)；先心病术后患者超声心动图估测肺动脉收缩压(Pulmonary arterial systolicpressure,PASP)有显著改善,从79.14±13.94mmHg下降至65.57±19.94mmHg(P<0.01)；14名艾森曼格征者中,年龄≤18岁者11名,心导管检查显示肺循环与体循环平均压比率(PP／PS)从0.99±0.09降至0.9±0.05(P=0.02),PVRI从24.73±8.7 Wood·m2降至20.94±6.24 Wood·m2(P=0.04),肺循环与体循环阻力比率(RP／RS)、肺循环与体循环血流量比率(QP／QS)、动脉血氧饱和度(SaO2)的变化虽未达到统计学意义,但也显示一定的改善趋势。所有复查心导管患者心输出量(CO)从4.03±1.64L／min增加至4.37±2.09L／min(P=0.003)。治疗前后两次急性肺血管扩张试验的8名患者,结果显示PVRI下降幅度明显改善:治疗前下降11.63％,治疗后下降19.78％(P=0.05),提示肺血管反应性存在一定程度改善。1名11岁VSD患者治疗3月后行外科修复术。治疗期间,所有患者肝肾功能、血常规、BNP等检查无明显变化,其中仅2名女性出现心悸,1名女性出现恶心、呕吐,但均能耐受。 结论:通过本研究可得出以下结论: 1.PDE5抑制剂治疗CHD-PAH患者(主要为年龄≤18岁患者),是安全的。 2.PDE5抑制剂可一定程度上改善CHD-PAH患者的活动耐量,提高患者生活质量。 3.PDE5抑制剂可明显改善年龄≤18岁CHD-PAH患者的肺血管阻力,达到较好治疗效果。 4.PDE5抑制剂有改善CHD-PAH患者肺血管反应性的趋势。 5.对部分年龄偏小的CHD-PAH患者,应用.PDE5抑制剂可延缓病情进展,甚至可争取手术机会。
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