摘要
研究背景 败血症已成为除冠心病和肿瘤外,又一威胁人类生命的重大疾病。败血症是致病菌或条件致病菌侵入血循环中生长繁殖,产生毒素和其他代谢产物所引起的急性全身性重症感染性疾病。败血症反映了细菌感染时机体内一系列病理生理的改变及临床病情严重程度的变化过程,其实质是细菌感染不断加剧,持续恶化的结果。败血症中的细菌毒素能够激活身体的某些免疫系统,引发血液大面积的凝固和凝结,从而导致流入到组织和器官中的血液减少,引起病人的肝脏、肺或者肾脏等器官的衰竭。如果多个器官同时发生衰竭,那么,病人生还的希望非常渺茫。败血症感染者临床上可见明显的感染灶或证实存在局部感染灶,同时可从血液、脓液、尿液等体液标本中分离出病原菌和血培养阳性。到目前为止,还没有治疗败血症的有效方法。败血症治疗已成为进一步提高危重症救治成功率的最大障碍,早诊断是治好败血症的关键。因此,对败血症的早期诊断及预后判断一直是医学领域的一个热点问题,如何早期、准确预测和诊断败血症,并寻找出简单易行的对败血症等全身细菌性感染患者的实验室诊断指标,指导临床早期合理地实施针对性抗菌治疗,也一直是学者们关注的热点课题。目前常规使用的方法,如血培养出结果的时间长,CRP和WBC计数和分类的诊断灵敏度不足等,均有其局限性而远不能满足临床诊断需要。降钙素原(Procalcitonin,PCT)是近几年发现的一种新型炎性因子,在全身严重感染过程中作为一个具有潜在诊断价值的实验指标已引起高度重视。它含有116个氨基酸,是分子量为13KD的降钙素前体。细菌内毒素是诱导PCT产生的主要因为,正常健康人血清中的PCT含量极微小,在全身性细菌感染时PCT显著升高(可超过正常时的1000倍)。因为其在机体内的生物学特性还不清楚和临床应用价值认识还不统一,因此国内外学者对PCT仍在进行着广泛研究。为能及时对败血症等细菌性感染进行诊断以防止广谱抗生素及血管活性药物的治疗过度和细菌耐药的产生,进一步提高败血症患者的生存率,本研究拟进一步探讨降钙素原与常规指标在败血症早期诊断中的诊断价值和临床意义。 材料和方法 一、病例来源与分组 选择2009年1月至2009年12月就诊于南方医院,且体温>38℃或<36℃心率>90次／分,有明确的局部感染灶或怀疑全身性感染,并进行了血液培养检查的患者,共180例,以血液培养阳性作为败血症诊断标准,共分两组:1、败血症阴性组:共90例,个体间无亲缘关系,其中男55例,女35例,年龄0～80岁。2、败血症阳性组:共90例,其中男49例,女41例,年龄0～85岁。两组年龄结构、性别比例差异无显著性。 诊断标准 败血症阳性判断的标准:1)明确的局部感染灶或怀疑全身性感染；2)病原学标准:血培养或骨髓培养结果阳性。 败血症阴性判断的标准:1)明确的局部感染灶或怀疑全身性感染；2)病原学标准:血培养或骨髓培养结果阴性:3)两次以上血培养阴性。 二、试验方法 1 标本检测 PCT测定采用快速半定量法(PCT—Q,德国BRAHMS Diagnostica GmbH公司),试验严格按照试剂盒说明书操作,并依据参考卡进行判读,将PCT测量结果分为四级:PCT<0.5,0.5≤PCT<2,2≤PCT<10,10≤PCT(ng／ml)。 血液培养采用BD BACTECMGIT 9120全自动血液培养检测仪及配套试剂；凤凰-100全自动细菌鉴定药敏系统,进行血培养鉴定及药敏试验。 应用SYSMEX XE-2100全自动血细胞分析仪检测WBC、Neu％和Lym％。 CRP是以透射比浊法在0L,YMPUS AU5421全自动生化分析仪检测。 2 统计学处理 应用SPSS 16.0进行Logistic分析、ROC曲线分析。medcalc11.0软件进行计算Youden最大指数和似然比计算。x2检验显著性水准为α=0.05,以P<0.05为有统计学意义。 实验结果 一、单项诊断指标检测 1、以血培养结果作为败血症诊断的金标准,与PCT检测结果间通过“四格表”形式进行x2检验分析。x2=66.683,df=3,P<0.01。按照α=0.05水准,PCT检测结果对诊断败血症有显著性差异。 2、确定PCT诊断标准的cutoff值。依据ROC曲线分析,曲线下面积(AUC)=0.829,95％CI(0.768～0.890)。可确定当诊断标准选择为0.5≤PCT<2 ng／ml时,Youderl指数最大,此时PCT的灵敏度为63.3％,特异性为87.8％。 3、将C-反应蛋白(CRP)、白细胞计数及分类的结果(WBC、Neu、Lym％)与血培养结果进行独立样本t检验分析。结果显示各指标在血培养阴性和阳性组间均有显著差异(P<0.01),提示均可作为败血症诊断的检验指标。 4、CRP、WBC、Neu％和Lym％诊断败血症的cutoff值,及其ROC曲线分析。 按照CRP、WBC、Neu％、Lym％的顺序, AUC分别为:0.768、0.592、0.642、0.675； cutoff值分别为:>54.4、>8.27、>80.5、≤22.2； 灵敏度分别为:69.7、56.2、38.1、79.8； 特异度分别为:69.7、64.8、89.4、49.4。 5、在败血症早期,Lym％数值变化与败血症严重程度成负相关关系。 二、多项诊断指标联合检测 1、经logistic回归分析。剔除诊断价值小(P>0.05)的诊断指标后,得回归方程:log(p／1-p):-3.028+1.438×PCT+0.008×CRP-0.024×Lym％ 2、PCT_CRP联合检测下ROC曲线分析:AUC=0.872,灵敏度:92.1,特异度:68.5。 3、PCT_CRP_Lym％联合ROC曲线分析:AUC=0.883,灵敏度:83.1,特异度:81.0。 4.PCT_Lym％联合检测下ROC曲线分析:AUC=0.872,灵敏度:92.9,特异度:69.4。 讨论 感染和败血症及其诱发的休克和多器官功能不全(MODS)是危重病人的主要死亡因为,因此需要对感染和败血症进行早期诊断和治疗,而感染和败血症的传统诊断指标,如体温、白细胞计数(WBC)、血沉(ESR)、C—反应蛋白(CRP)等都是非特异性的。近年来发现的新预警指标血清降钙素原(PCT)。可在严重细菌感染2—3 h后即可升高,因此检测PC工具有早期渗断价值。 受试者工作特征曲线(ROC),能将诊断方法的敏感性与特异性结合起来进行分析,是评价诊断试验常用的工具。本实验结果提示PCI’在败血症早期诊断中有较大价值,其单独的ROC曲线下面积(AUC)达到0.829,且联合多参数的ROC曲线下面积更高达0.848,此外,logistic回归分析是目前处理多指标的诊断试验评价问题的一种常用统计方法。本试验采用binary logistc回归分析,获得的偏回归系数中PCT的最大,进一步'l兑明PCT‘的诊断价值最大。同时发现了Lym％变化在败血症早期诊断中与感染程度成负相关,这与败血症早期存在原发性低免疫反应的研究结论相符。 由实验结果可以看出PCT‘与败血症高度相关,特异性较好,加之化学性能稳定,在早期预测败血症及其预后有较大的应用价值。但是,由于其敏感性稍差,需配合敏感性较好的指标联合应用,从而可能进一步提高其预测效率。因此PCT作为判断病情与预后以及疗效观察的可靠指标,尤其是通过联合CRP、Lym％进行logistic回归分析能获得最大AUC,和最小—LR的诊断方式,说明指标联合检测可以更有效地为临床早期诊断和治疗败血症提供最佳的诊断决策。 创 新 1、分析方法创新本研究应用Logistic回归分析方法,剔除诊断效能低的指标,对诊断效能高的指标进行了科学组合；实现了准确对指标联合检测败血症,ROC曲线分析方法下的诊断效能评价的目的。 2、指标组合创新本研究提出了新的败血症早期诊断价值大的实验室常用指标组合——PCT_CRP_Lym％三联方式。并通过诊断评价证实PCT_CRP与PCT_Lym％两种二联方式诊断效能相当。为临床医生提供了新的诊断组合理论根据。 结 论 1、PCT对败血症有很高的诊断价值。PCT≥0.5ng／ml可作为诊断败血症截断点。 2、PCT_CRP_Lym％三联方式对于诊断败血症的价值最大。 3、在诊断败血症中,PCT_CRP联合等效于PCT_Lym％联合的诊断性能和价值。 4、PCT在体内浓度改变无性别、年龄差异,只与感染的严重程度相关。
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