摘要
肝硬化在我国的发病率一直居高不下，其并发症门静脉高压症则是严重影响病人生存质量、威胁病人生命的元凶之一。门静脉高压症的治疗主要是通过手术治疗，而门静脉侧枝循环解剖的复杂性，为手术方案的确立带来了一定难度。因此，清楚显示门静脉系统的解剖结构，全面掌握其解剖形态和侧支循环形成的分布，对于临床确立有效质量方案具有很大的意义。多层螺旋CT(Multislice Computed Tomography，MSCT)以其扫描速度快、无创性、三维重建多角度观察、经济等特点，目前已成为显示门静脉系统及门静脉高压侧枝循环开放的重要检查方法。本课题使用西门子双源CT，探索正常人与肝硬化病人门静脉最佳扫描时间，以优化扫描方案，提高图像质量;利用MPR、VR、MIP等多种重建技术，显示并分析正常人门静脉系统和有肝硬化门静脉高压病人门静侧枝循环开放的解剖及变异，并分析门静脉高压侧枝循环开放与肝功能的关系，为临床诊疗提供参考。 第一部分门静脉系统MSCT最佳成像时间的研究 目的: 探讨正常人与不同肝功能的肝硬化门静脉高压患者门静脉系统双源CT最佳成像时间。 材料与方法: 1.一般资料及分组 从2011年4月至11月，收集在我院行腹部CT增强检查，并通过临床检验、超声、胃镜等检查诊断有肝硬化门脉高压的患者68例。另选取排除肝硬化、肝转移瘤及没有造成门静脉系统血液动力学改变的其他系统疾病的病人28例做为对照组。以上病人均未接受过腹部手术并能够耐受本检查。 根据Child-Pugh分级将肝硬化病人分为两组:Child-Pugh A级组40人，Child-Pugh B级以上组28人。将Child-PughA级组、Child-Pugh B级以上组及对照组三部分病人分别随机分为A、B、C、D四组，对应所测得门静脉强化峰值时间分别再延迟3s、5s、7s、9s接受检查。 2.设备及对比剂注射方案 使用西门子公司Somatom Definition双源CT。采用双筒高压注射器，对比剂使用非离子型对比剂碘海醇(350mgI/ml)。小剂量预注射时注射剂量为20ml对比剂及15ml生理盐水;正式增强扫描时对比剂剂量按1.4ml/kg计算，上限为120ml，并注射40ml生理盐水。以上注射速度均为4.5ml/s。 3.MSCT扫描方案及图像后处理 所有患者于扫描前15～30min口服800～1000ml清水（作为阴性对比剂），测量患者体重。扫描时使用腹带限制病人呼吸以减小门静脉主干的移动度。采用小剂量预注射法，选取门静脉主干起始处上方2～3cm作为动态扫描靶层面，于对比剂注射后延迟10s在靶平面行同层动态扫描，间隔2s，共得20幅图像，扫描条件为:120kv，45mAs，层厚10mm，间隔10mm，扫描时间0.5s，共扫描20次。对照组、Child-PughA组和Child-PughB级以上组均成功绘制了门静脉主干层面的时间密度曲线(time-density curve，TDC)。 预扫描完成后，行MSCT检查，动脉期启动扫描时间为腹主动脉强化峰值时间延迟2s，门静脉静脉期的扫描时间以测得小剂量预注射峰值时间相应延迟3s、5s、7s、9s。扫描范围从膈上5cm到髂嵴平面。最后于开始注射造影剂后120 s按照常规平扫条件再次扫描全肝脏。扫描条件:采用螺距0.6cm，层厚5mm，探测器宽度为24×1.2m，重建图像层厚1.5mm，原始图像传至工作站(SyngoMultiModality Workplace)中采用MPR、MIP、VR三维重建及曲面重建。 4.图像评价 4.1.血管强化程度评价 在第一肝门层面测量门静脉主干、肝内门静脉细小分支(d=6±1mm)以及同层肝实质的CT值，并计算门静脉主干与肝实质密度差(P-L1)、肝内门静脉细小分支（d=6±1mm）与肝实质密度差(P-L2)。 4.2.图像质量评价 各组图像在Syngo Multimodality Workplace工作站进行后处理，由熟悉腹部影像诊断的放射诊断医师通过结合轴位像、MIP和VR进行盲法阅片，观察指标包括门静脉分级及分支情况，以最大分支数作为计分标准，以门静脉左、右支为第一级分支，每分级、分支一级、记为1分;有无肝动脉或肝静脉期的污染，分别记为0和1分;图像轮廓分为边缘锐利、清晰、模糊和锯齿四类，分别记为3、2、1和0分。总分数作为图像质量评分。 5.统计学分析 采用SPSS13.0统计学软件对Child-PughA级组、Child-Pugh B级以上组及对照组三部分病人进行数据分析，门静脉系统强化峰值平均时间、P-L1值、P-L2值和图像质量评分均以均数±标准差(X±S)表示，以下检验以P＜0.05作为差异有统计学意义。 (1)各组间血管强化峰值时间采用ONE-WAY ANOVA方差分析; (2)各部分患者年龄、体重、P-L1值、P-L2值和图像质量评分采用析因分析，若延迟时间与肝功能之间有交互效应，根据不同肝功能分别进行组内单因素方差分析，多重比较用SNK法，方差不齐时用Welch法。 结果: 1.对照组、Child-PughA组和Child-Pugh B级以上组门静脉主干达到强化峰时间平均值分别为37.11±5.16s、38.50±5.38s、40.89±5.07s，差异有统计学意义(F=3.778，P=0.026)，经组间比较Child-PughB级以上组较对照组有显著差异。 2.对照组、肝硬化Child-PughA级组、Child-Pugh B级以上组的P-L1和P-L2和图像评分进行了析因分析，结果表明不同时间组的P-L1(F=5.917，P=0.001)、P-L2(F=10.690，P=0.000)和图像评分(F=3.151，P=0.029)差异均有统计学意义，不同肝功能组的P-L1(F=4.229，P=0.015)、P-L2(F=4.104，P=0.020)和图像评分(F=6.021，P=0.004)差异均有统计学意义，P-L1、P-L2和图像评分的扫描延迟时间和肝功能之间均有交互效应，统计结果分别为:F=8.699，P=0.000; F=7.131，P＜0.001; F=6.267, P＜0.001。 (1)对照组:P-L1、P-L2值和图像质量评分在A组显著高于其他组(F=7.671，P=0.001; F=10.516, P＜0.001; F=6.428, P=0.003); (2)肝硬化Child-PughA组:P-L1值于B组最高(F=10.962，P＜0.001)，P-L2值B组高于其他组，但经组间比较B组与A组差异无统计学意义;B组图像质量评分高于其他组(F=6.103，P=0.002) (3)肝硬化Child-Pugh B级以上组:P-L1和P-L2在C组明显高于其他组( F=3.521，P=0.030; F=4.554，P=0.012);图像质量评分差异无统计学意义(F=2.629，P=0.073)，但C组评分高于其他组。 结论: 1、正常人、肝硬化病人Child-PughA级和Child-Pugh B级以上病人门静脉成像的最佳扫描时间分别为门静脉强化峰值时再延迟3s、5s和7s。 2、肝硬化病人随肝功能损害程度（Child-Pugh评分）加重，需延迟扫描时间更长以获得较高门静脉成像质量(P-L1值、P-L2值及图像质量评分较高)。提示肝硬化门静脉高压病人肝功能损害程度可能与内脏循环及体循环紊乱程度有关，造成对门静脉系统成像时间的影响。 第二部分门静脉系统正常解剖的影像研究 目的: 研究门静脉系统正常解剖影像特点。 材料与方法: 1.一般资料 随机选取在我院从2011年4月至11月拟行上腹部CT增强检查的病人73例。纳入标准:排除肝硬化、肝转移瘤及造成门静脉系统血液动力学改变的其他疾病病人;无腹部手术病史;能够耐受此项检查的患者。其中男48例，女25例。 2. MSCT扫描方法及图像处理 MSCT扫描方法及对比剂注射方案如第一部分所述。启动门静脉期扫描时间为所测得门静脉强化峰值时间再延迟3s。所得图像均传至工作站(SyngoMultiModality Workplace)中采用MPR、MIP、VR三维重建及曲面重建。结合轴位像及重建图像分析所见门静脉及其属支的解剖特点。 肝内门静脉解剖分型分为:Ⅰ型—门静脉主干在肝门处分为左支和右支，右支向右侧走行，分为右前支和右后支;Ⅱ型—门静脉主干在肝门处直接分为左支、右前支和右后支（即右支缺如）;Ⅲ型—门静脉主干发出右后支，和左支，右前支由门脉左支发出;Ⅳ型—门静脉主干首先发出右后支，然后继续向右走行，然后分出左支和右前支。 肠系膜上静脉根据右侧属支汇入类型分为5型:Ⅰ型—胃网膜右静脉与右结肠静脉汇合成千再注入肠系膜上静脉;Ⅱ型—胃网膜右静脉、右结肠静脉及中结肠静脉汇合成千，汇入肠系膜上静脉;Ⅲ型—上述三支分别独立汇入肠系膜上静脉;Ⅳ型—右结肠静脉与中结肠静脉汇合成千再注入肠系膜上静脉;Ⅴ型—胃网膜右静脉和中结肠静脉合干汇入。 根据“外科干”左侧属支汇入形式分为单干型、二叉型、三叉型和环形。 结果: 1.肝内门静脉分支各解剖分型以Ⅰ型最多，共63例，占86.3％;Ⅱ型5例，6.8％;Ⅲ型4例，5.5％;Ⅳ型1例，1.4％。 2.门静脉系统属支汇入部位的正常解剖 2.1.门静脉属支汇入部位的正常解剖 所研究门静脉属支包括胃左静脉、胃右静脉、肠系膜下静脉。胃左静脉有38.4％汇入脾静脉，41.1％汇入门静脉主干，19.2％汇入脾门角，1.4％(n=1)胃左静脉缺如由胃右静脉代替。胃右静脉68.5％汇入门静脉主干，8.2％汇入肠系膜上静脉，4.1％汇入门静脉左支，2.7％汇入胃网膜右静脉，其中胃右静脉12例(16.4％)未见明确显示。肠系膜下静脉约46.6％汇入脾静脉，32.9％汇入肠系膜上静脉，19.2％汇入脾静脉与肠系膜上静脉交角，1.4％(n=1)汇入中结肠静脉。另外，附脐静脉和胆囊静脉在本组研究中均未见显示。 2.2.肠系膜上静脉属支的正常汇入型式 “外科干”分型:单干型占41.1％，二叉型32.9％，三叉型19.2％，未见环形肠系膜上静脉干，无外科干而由其各属支在同一水平汇合成肠系膜上静脉干占6.8％。肠系膜上静脉右侧属支汇入型式中Ⅰ型占45.2％，Ⅱ型12.3％，Ⅲ型23.3％，Ⅳ型19.2％。 2.3.门静脉系统属支的罕见汇入部位 胃网膜右静脉汇入门静脉主干1例(1.4％)。肠系膜下静脉汇入中结肠静脉1例(1.4％)。中结肠静脉汇入脾静脉1例(1.4％)。 结论: 1. MSCT门静脉成像(Multi-silce CT Potography，MSCTP)能够清楚直观的显示门静脉及其属支的解剖和变异，为外科手术操作提供准确的解剖资料，降低手术风险和难度，缩短手术操作时间，优化手术治疗方案。 2.门静脉及其属支解剖结果可为穿刺活检、置管引流等微创手术提供一定的参考。 第三部分肝硬化门静脉高压侧枝循环影像解剖特点的研究 目的: 研究肝硬化门静脉高压侧枝循环的影像解剖特点。 材料与方法: 1.一般资料 随机选取在我院从2011年4月至11月拟行上腹部CT增强检查的病人209例。纳入标准:经临床、实验室检查、超声、内镜等检查诊断有肝硬化门静脉高压;无腹部手术病史;能够耐受此项检查的患者。其中男172例，女37例。乙型病毒性肝炎后肝硬化198例，酒精性肝硬化5例，淤血性肝硬化5例，药物性肝炎后肝硬化1例。 另选取本研究第二部分的病人作为对照组，共73例，男48例，女25例。 2.MSCT扫描方法及图像处理 MSCT扫描方法及对比剂注射方案如第一部分所述。启动门静脉期扫描时间为根据患者肝功能分级在所测门静脉强化峰值时间再延迟3s、5s、7s。对无法进行Child-Pugh分级的患者，根据其一般情况粗略估计扫描时间，以延迟7s为上限。所得图像均传至工作站(Syngo MultiModality Workplace)中采用MPR、MIP、VR三维重建及曲面重建。结合轴位像及重建图像分析所见门静脉侧枝通路沟通门静脉系统及体循环的解剖路径。 2.统计学分析 采用SPSS13.0软件，对门静脉高压病人及正常对照组病人性腺静脉开放率比较进行两独立样本x2检验，认为P＜0.05差异有统计学意义。 结果: 1.209例被检者门静脉侧枝开放通路中常见通路有:食管静脉曲张48.8％，胃底及胃小弯侧静脉曲张75.1％;附脐静脉开放占23.4％。少见侧枝通路包括:胃-肾分流12.9％;脾-肾分流15例，占7.2％。胆囊及胆囊周静脉曲张占10.0％。性腺静脉曲张9.1％。膈下静脉开放有12.9％;心包旁静脉曲张3.8％。肾周静脉开放12.0％;脾周静脉开放4.8％。跨肝的门体静脉短路占3.8％。广泛的腹膜后侧枝通路形成5例。另发现动脉-门脉瘘11例(5.3％)，其中10例伴有肝癌，1例有肝门区肿块。本研究发现罕见侧枝通路共4例，包括胰十二指肠上后静脉曲张占2.9％，肠系膜静脉与腰静脉沟通1例、脾静脉与腰静脉沟通1例，胃网膜右静脉曲张1例。 2.肝硬化门静脉高压病人性腺静脉开放发生率较对照组差异无统计学意义(P=0.822)。 结论: 1.MSCTP及MPR、MIP、VR等多种重建方法能够很好地显示门静脉侧枝循环通路的解剖特点，是门静脉高压侧枝循环开放情况的定位、定性诊断的有效工具。 2.门静脉侧枝循环交通支中食管胃底交通支和附脐静脉前腹壁交通支多见，其中以胃底、胃体部曲张静脉最为多见。另外，胃-肾分流、肾周静脉、膈下静脉及性腺静脉的曲张、开放亦不少见。需掌握门静脉侧枝循环通路其解剖特点，包括少见的门静脉侧枝循环通路，为临床手术、介入等治疗提供有效信息。 3.肝硬化门静脉高压患者性腺静脉扩张开放与正常人无显著差异。仅发现性腺静脉扩张征象时需结合病史和其他资料才能诊断门静脉高压症。
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