摘要
目的:观察距骨及其毗邻结构,阐述距骨损伤的机制,探讨距骨颈骨折的手术入路及内固定的选择和使用方案,为预防其骨折引起的缺血性坏死提供形态学依据。 方法:25具成人新鲜尸体标本(由蚌埠医学院人体解剖教研室提供),其中男性16具,平均年龄43.1岁,平均身高174.2cm。女性9具,平均年龄37.5岁,平均身高160.6cm。所有标本临床上排除足部血管畸形、肿瘤及骨折等病变。 ①用有色乳胶、氨水和硫酸钡混合灌注后经数字胃肠机X线摄片、螺旋CT扫描后行三维重建对显像的距骨周围血管进行观察,继之采用手工剔除的方法祛除软组织后对距骨周围血管、神经,肌腱等组织进行局部解剖,观察距骨毗邻结构。 ②选择10位成人志愿者行足踝部数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiography,DSA)检查,进一步观察距骨周围显像的血管。 ③解剖并游离出距骨,以游标卡尺测量距骨长、宽、高,距骨滑车前宽、后宽、滑车高。 ④结合21例距骨颈骨折采用切开复位两枚空心螺钉内固定术的病例进行分析,对手术入路、内固定的选择和使用进行仔细探讨研究。 结果:①距骨血液供应:胫后动脉、胫前动脉、腓动脉各个分支及其血管吻合,营养距骨的相关区域。 ②距骨的毗邻结构:周围由内踝,外踝,及距下跟骨结节构成一个不规则的四边形,其重要结构有:胫后动脉、胫神经。胫神经从小腿的后方深部下行,在内踝和跟骨结节的内侧突中点分为足底内,外侧神经。跟腱和腓骨长短肌腱之间有一腱沟,在外踝中心平面水平宽度为34.81±4.12mm,此腱沟内无重要的血管、神经、肌腱通过。距骨可分为三部分:距骨头、距骨颈和距骨体,60～70%为软骨覆盖其表面,无肌肉、肌腱附着,周围邻骨与其七个关节面相关节。 ③距骨各参数如下:距骨长55.61±3.07mm,距骨宽42.32±3.19mm,距骨高32.42±3.28mm,滑车高10.02±1.03mm,滑车后宽22.57±2.13mm,滑车前宽32.05±2.56mm。 ④21例患者手术切口均12～14天拆线,无1例患者手术切口出现感染、皮肤坏死等情况;治疗结果Hawkins评分进行功能评估显示:优6例,良8例,中4例,差3例,优良率为66.7%。术后内翻畸形2例,后给予矫形后功能较好,距骨缺血性坏死2例,胫距及距下关节创伤性关节炎3例,术后1年行关节融合术,骨折延迟愈合1例,9个月后给予骨折植骨再固定后完全愈合。 结论:①距骨周围丰富的血管吻合营养距骨相关区域。它们是由腓动脉、胫前动脉、胫后动脉及其所发出的分支之间形成。 ②距骨是处在胫腓骨、足舟骨、跟骨之间的一个形态不规则的骨骼,前窄后宽,距骨滑车呈前宽后窄的形态,当踝关节背屈、跖屈时内踝面则与踝穴接触,从而使两侧受力不均,增加了踝关节的不稳定性。距骨骨折及脱位时,容易导致进入距骨的血管受损伤,局部软组织挫伤、肿胀及骨折脱位的挤压也可导致距骨血供受阻,常导致距骨缺血性坏死等并发症,治疗距骨骨折时应加以保护。 ③根据骨折部位和移位情况不同,选定足踝部前外侧、前内侧或者内外侧联合切口及微创操作直视下骨折解剖复位加稳定内固定,术后密切观察处理可取得良好的临床疗效。
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