摘要
[目的] 以我国农村地区“多层级住院”患者为研究对象,通过分析这种重复、有序的住院行为的特点及其影响因素,研究危险因素对患者住院方式选择的影响和对患者住院价值的影响;基于患者的卫生服务结果和卫生费用的价值衡量方式,计算和比较不同住院方式的患者的卫生服务价值,并讨论改变住院方式对住院价值和卫生服务费用的改善。 [方法] (1)本研究通过查阅国内外关于卫生服务价值、再入院、卫生服务质量等方面的文献,研究评价住院价值的框架和患者再次住院的现状及影响因素。 (2)采用病历评判法,通过收集2007-2009重庆市黔江区呼吸系统疾病新农合多机构住院患者的病历数据,通过专家评判收集和提取必要信息,结合新农合医保数据库,研究多层级住院患者的现状和特点。 (3)通过二分类Logistic回归研究影响患者住院层级选择和是否多层级住院的影响因素,并通过COX比例风险模型识别影响患者周期内再入院的危险因素。 (4)对于患者的住院价值,采用医学综合评价方法,通过综合评分法计算患者的住院价值,并通过RSR排序的TOPSIS法比较不同住院方式的优劣。 [结果] (1)对于黔江区呼吸系统疾病,91%的住院患者在乡镇卫生院住院,9%的患者在县级医院住院;周期内多次住院的患者中83.5%在乡镇卫生院首次住院,16.5%的患者在县级医院首次住院。不同呼吸系统疾病类别和慢性病/非慢性病患者在县-乡两级机构间的住院比例无显著性差异,患不同呼吸系统疾病周期内是否再次住院无显著性差,多次诊断符合率仅为12%-13%,与单次诊断符合率有显著性差异。黔江区2009年呼吸系统疾病患者的平均住院天数为7.88天,27.52%的住院患者住院时间小于3天;周期内多次住院的患者两次住院的时间间隔平均为12.2天,肺炎、慢性支气管炎、急性支气管炎是周期内多次住院的主要疾病。呼吸系统疾病患者在乡镇卫生院的住院费用与县级医院无统计学差异,单机构住院、同机构住院、跨机构住院的患者的住院费用、药品费用和平均床日费用无显著性差异。 年龄分组、年内首次住院、距离分组、住院时间及住院类型是住院患者在乡县两级机构间选择的主要影响因素。 (2)对于调查的呼吸系统疾病“先乡后县”的多层级住院患者,病例分型、服务提供不足、出入院诊断符合率、出院决策者和健康结果改变对患者在乡镇卫生院出院后是否再次住院产生影响。 对于多层级住院患者,间期服务影响患者周期内再次住院,含有“转诊”和“生活指导”的出院医嘱对患者是否周期内再次住院有影响。对于“先乡后县”的多层级住院患者,两次住院的平均间隔时间为4.43天,45%患者当天有乡镇卫生院转到县级医院住院,而三天内转诊的患者达到71.25%;在当天转诊的住院患者中,仅有30.55%的患者在出院时医嘱要求转诊,42.86%的住院患者自行要求出院到县级医疗机构就诊;在县级医院再次入院时,有27.16%的患者病情无变化,48.15%的患者病情加重。 (3)基于MEPorter教授的价值六水平评价框架,选取?疾病严重程度、治疗结果、住院天数、不当医疗行为、恢复健康时间、是否周期内多层级住院六项作为衡量患者健康结果的子指标。调查的呼吸系统疾病住院患者的单机构健康结果综合评价总分为34.18分,价值41.16分;多机构(均次)的健康结果综合评价总分为24.18分,价值33.03分,多机构(均次)和单机构住院患者获得的健康记过总分和住院价值有显著性差异。 住院费用、是否多层级住院、主要诊断结果、医疗服务提供不足、抗生素两联及以上使用、出入院诊断符合率、健康结果改变、出院医嘱(药品)和三日内确诊是影响患者住院价值的因素。 (4)根据调查的呼吸系统疾病住院患者估计,改变住院方式——调整县级医院患者的住院服务下沉到乡镇卫生院,经距离和年龄两因子分别调整后,住院价值分别提高18344.69分和23553.69分,平均每个住院患者的住院价值提高49.998分;住院费用分别减少17612.87元和17486.17元,对于黔江区新农合呼吸系统疾病患者来说,仅住院方式改变一项人均可节约住院费用20.91元。 [结论] (1)基于患者自由选择的自然分流导致乡镇卫生院的住院比例高,加之与县级医院相当的住院费用加重患者的家庭负担。 (2)基于患者多次住院的信息传递,多层级住院患者的阳性检出率高于单机构住院患者,不当医疗行为较少。出院患者间期病情的发展影响患者的多层级再次入院,间期服务的提供可以减少可避免的再入院、提高患者的住院价值。 (3)对于调查的单机构和多层级呼吸系统疾病住院患者来说,单机构住院的患者获得的健康结果和住院价值显著高于多层级住院患者,不同住院方式的价值综合排序为:[多层级(乡2)=单机构(乡)]>[多层级(乡1)>多层级(次均)>单机构(县)>多层级(县2)>多层级(县1)]>多层级(累计)。改变住院方式调整县级医院患者的住院服务下沉到乡镇卫生院可降低患者的住院费用、提高住院价值。 [研究创新点] (1)目前对患者再入院的研究局限在单机构多次住院,即患者在同一机构因相同或相关疾病30/28天内再次住院的行为。本文扩大了“再入院”的研究领域,将“多层级住院”纳入研究范畴,定义了“多层级住院”行为,即患者因相同或相关疾病周期内在不同级别医院多次住院的行为。 (2)本文通过比较不同级别医疗机构住院患者的单机构和多层级住院行为,较详细的分析了多层级住院患者的行为特点及影响患者单机构/多层级住院的因素,对合理引导患者就医、形成“规范有序、结构合理”的医疗服务体系,提高卫生服务的利用效率、降低医疗费用具有一定的意义。 (3)研究了多层级住院患者特有的在两次住院间隔时间内的时间特点、服务特点及病情变化特点,并通过COX比例风险模型识别影响患者周期内再次住院的危险因素,为研究农村地区患者多层级住院行为及其特点提供了良好的思路,对降低患者可避免的再次住院具有现实意义。 (4)本研究在研究中引入了MEPorter教授的价值理论,并将其提出的价值评价的六水平模型应用于住院服务的研究中,通过指标和子指标的选取与赋值,利用综合评分法基于个体病例计算患者的住院价值。通过综合得分和基于RSR的TOPSIS法对不同住院方式下患者获得的住院价值进行分档和排序,比较两种方式下住院价值排序的异同,提出不同住院方式下患者获得的住院价值的综合排序,对比较不同住院方式的优劣、促进医疗机构服务质量和效率的持续改进提出的数据支持。 [研究的不足] 由于本人科研水平的限制,本研究在设计、实施、结果分析和应用推广过程中可能存在一些不足之处: (1)样本点与样本量。本研究的研究对象为农村地区呼吸系统疾病多层级住院患者,由于研究条件所限,仅选择重庆市黔江区为调研地点,由于样本地点单一,因而得到的一些结论应进行谨慎推广。其次,针对患者多层级住院的特点和住院价值的研究在国内较为少见,多层级住院患者的住院比例较低,因而数据的缺失和样本的缺少可能对结果造成较大的变异。 (2)抽样数据与样本总体存在偏差。由于多层级住院患者数量较少,在选择作为对照的单机构住院患者时,为了与多层级住院患者相对应,因此获取的样本量相对于单机构住院总体较少,则获取的单机构患者的住院费用与总体相比较高,在计算患者的住院价值时,由于与住院费用密切相关,通过抽样病历计算的患者住院价值可能较样本总体偏低。 (3)评价患者健康结果和住院价值指标选取的适宜性。由于价值评价的六水平模型仅为概念模型缺乏具体、确定的指标,价值的大小与评价结果的好坏与评选指标的选择和纳入有直接关系,因而面临指标选取的恰当性与适应性的问题。因此,本研究在通过综合评分法计算患者健康结果和住院价值后,通过多重线性回归识别选取指标中的特征指标,评价指标选择的适宜性。 (4)患者住院价值计算方法的合理性。本研究在计算患者的住院价值时,对六个评价水平赋予相同的权重,采用累加法计算总分。对于有多个子指标的水平,如不良住院行为赋予子权重,即每个子指标权重仅占该水平的12.5%。在计算个别水平指标时,由于则其得分与样本的均数和标准差有关,无法形成一套定量而稳定的评价指标,虽然可以进行多机构间的比较,但推广到多地区时受到评价对象的样本总体均数和标准差的限制。 (5)对研究结果的解释与应用。由于本人的研究能力和学术水平限制,在文献的阅读和获取上存在不足,在对整个卫生体制及医疗环境的认识上还有待提高,因而在对一些结果的解释,特别是结合政策环境与医疗实践的深入原因分析得较为浅显,应在日后的研究和学习中加强理论和实践学习。
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