摘要
目的:冠心病(Coronary heart disease，CHD)是以冠状动脉粥样硬化为基础病变的疾病，是我国最常见的心血管疾病，严重危害着我国人民的身体健康。非ST段抬高急性冠脉综合征(non-ST-segment elevation acutecoronary syndrome，NSTE-ACS)是一组以冠脉粥样硬化斑块破损、继发斑块表面血栓形成（多为富含血小板的血栓）造成冠状动脉不完全闭塞的综合征。血小板的激活、黏附、聚集在整个发病过程中发挥着重要作用。大量研究证实强化抗血小板治疗和早期介入治疗是中高危NSTE-ACS患者最佳治疗方案。血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂有着强大的抗血小板聚集作用，在ACS患者的治疗中显示出很好的疗效。近年来国内新上市的依替巴肽是一个合成的环肽类GPⅡ b/Ⅲa受体拮抗剂，对其在NSTE-ACS患者中疗效的相关研究甚少。本研究通过前瞻性的临床对比，在行择期经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)的NSTE-ACS的患者中，探讨应用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂依替巴肽的实验组和不应用依替巴肽的常规PCI组，两组患者的血管再通情况，心肌梗死溶栓试验血流分级(Thrombolysis In Myocardial Infarction，TIMI)，校正TIMI血流帧数计数(Corrected TIMI Frame Count，CTFC),TIMI心肌灌注分级(TIMI myocardial perfusion grade，TMPG)，出血并发症，左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)，ADP诱导的血小板聚集率以及主要的不良心脏事件(Major adverse cardiac events，MACE)的差异，评价血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂依替巴肽联合PCI对非ST段抬高急性冠脉综合征患者的疗效与安全性。 方法:选择2013年2月至2014年1月在河北医科大学第二医院心血管内科收治的83例（男性患者53例，女性患者30例）确诊为非ST段抬高急性冠脉综合征并在住院期间接受冠状动脉造影(coronaryangiography, CAG)检查及PCI治疗的患者为研究对象，平均年龄57.6±9.4岁。将入选患者随机分为依替巴肽组41例和非依替巴肽组（对照组）42例。所有入选患者入院后均开始标准抗凝、抗血小板治疗:包括阿司匹林肠溶片300mg、硫酸氢氯吡格雷片300mg顿服，之后阿司匹林肠溶片100mg每日一次、硫酸氢氯吡格雷75mg每日一次，皮下注射达肝素钠5000IU每日两次及其他辅助治疗药物，如硝酸酯类、ACEI/ARB类、他汀类、β受体阻滞剂类、CCB类等。依替巴肽组患者在手术时于导丝通过血管病变后冠脉内注入依替巴肽180μ g/kg（3min内推注完毕），继之以2μ g/kg/min持续静脉泵入18-24小时。非依替巴肽组手术时则推注等量的生理盐水。 比较两组患者的基线资料及PCI术后的血管再通情况，TIMI血流分级，校正TIMI血流帧数CTFC，TIMI心肌灌注分级（TMPG），ADP诱导的血小板聚集率，左室射血分数(LVEF)，出血并发症，血小板减少症以及术后7天内MACE的差异。所有数据均以SPSS19.0统计软件包进行统计学处理，以P＜0.05认为差异具有统计学意义。 结果: 1.依替巴肽组入选的41例患者中明确诊断非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)共16例，非依替巴肽组入选的42例患者中诊断为非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)共14例。两组间NSTEMI患者的比例无统计学差异。 2.临床基线资料比较:两组患者在年龄、性别、体重、吸烟史、饮酒史、家族史、高血压、糖尿病、GRACE评分、CRUSADE评分、心绞痛发作情况、LDL水平、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数及入院LVEF没有统计学差异(P＞0.05)。 3.两组冠脉造影、TIMI血流分级、校正的TIMI计帧数及支架植入后心肌灌注TMPG情况比较: 两组患者行冠状动脉造影时其缺血相关血管比例、造影TIMI3级血流的比例无明显统计学差异;依替巴肽组患者PCI术后TIMI3级出现的比例较非依替巴肽组明显增加（92.7％ vs.76.2％，P=0.039）(Table3)。PCI后依替巴肽组CTFC显著低于对照组(23.06±3.7 vs.26.39±4.02，P＜0.01)(Table3，Fig.1)。心肌灌注TMPG3级的比例依替巴肽组较非依替巴肽组略有增加，但无显著性差异（90.2％ vs.78.6％，P=0.144）。两组间缓血流/无复流发生率无差别（2.4％vs.7.1％，P=0.616）。 4.ADP诱导的血小板聚集率的比较:PCI术前依替巴肽组与对照组血小板聚集率相比无统计学差异(53.11±11.76％ vs.51.94±12.47％;P=0.662)。使用依替巴肽的患者PCI术后即刻测得血小板聚集率较基线值明显下降(3.27±1.64％ vs.53.11±11.76％ P=0.000)，并可持续至停药后2小时(16.61±6.47％ vs.53.11±11.76％，P=0.000)，而没有应用依替巴肽的对照组在PCI术前、术后即刻及术后18-24小时测得的血小板聚集率均无明显变化(P＞0.05)。 5.术后30天LVEF的比较:依替巴肽组术后30天LVEF与对照组相比显著提高(52.51±7.27％ vs.49.47±5.18％; P=0.031)。 6.术后一周内出血及血小板减少事件的比较:依替巴肽组用药期间出现TIMI小出血事件共8例(19.5％)，而非依替巴肽组发生小出血2例(4.8％)小出血事件发生率依替巴肽组明显高于对照组P=0.048;两组均未出现大出血，无统计学差异。两组患者在住院期间均无血小板减少症发生。 7.7天内MACE事件与30天内心源性再住院率:本研究中术后7天内依替巴肽组出现1例严重心力衰竭，而对照组发生1例恶性心律失常，30天内依替巴肽组与对照组心源性再住院患者分别为1例、3例。两者相比较均无统计学差异。 结论: 1.在NSTE-ACS治疗中，冠脉内应用依替巴肽联合PCI可有效改善冠脉血流，并在一定程度上提高心肌灌注水平，明显改善患者心功能，且优于单纯PCI治疗。 2.应用依替巴肽可以降低围手术期血小板聚集率，但不增加MACE事件和大出血风险。
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