摘要
目的:通过系统检索并搜集关于髓内钉和钢板内固定治疗胫骨远端关节外骨折的所有文献,提取相关数据,对髓内钉和钢板内固定治疗胫骨远端关节外骨折的术前术后各项相关指标进行加权比较,分析两种手术方法对胫骨远端关节外骨折预后的影响,并比较两种内固定方法的差异。再进一步将钢板组分成 Mippo组和ORIF组,分别对Mippo组和ORIF组、IN组和Mippo组、IN组和ORIF组的各项指标进行加权比较,综合评估三种内固定方式的优缺点,为临床上合理治疗胫骨远端关节外骨折提供相关的理论依据,并为进一步深入研究积累经验。 方法:本研究系统检索了中英文主要的数据库和骨科相关杂志。外文数据库包括Pubmed、Embase、Cochrane、Ovidweb数据库。中文数据库包括中文科技期刊全文数据库、中国生物医学期刊文献数据库、中文科技期刊数据库、中国学术会议论文库。外文检索期刊包括《J Bone Joint Surgery, British Volume》、《Joint Bone Spine》、《Acta orthopaedica Belgica》、《Indian J Orthopaedics》、《J American Academy of Orthopaedic Surgeons》、《International Orthopaedics》、《Bone》、《J Bone Joint Surgery, American volume》、《J Orthopaedic Trauma》等。中文检索期刊包括《中华骨科杂志》、《中华外科杂志》、《中华创伤骨科杂志》、《中华创伤杂志》、《中国矫形外科杂志》、《创伤外科杂志》和《中国骨与关节损伤杂志》等。搜集1975-2011年之间所有符合纳入标准的文献,并排除符合排除标准的文献。提取文献中所有治疗及预后相关数据,包括作者信息、作者国家、发表年份、文献信度等级、病例总数、男女比例、患者平均年龄、手术方法、患者损伤机制、平均随访时间、手术时机、骨折类型、开放骨折程度、平均手术时间、平均术中出血量、平均住院时间、术中平均放射时间、术后固定方法、术后固定时间、腓骨固定情况、术后评分、平均骨折愈合时间、术后内固定失败几率、术后感染例数、短缩畸形例数、成角畸形例数、旋转畸形例数、延迟愈合例数、不愈合例数、二次处理例数、术后其它相关并发症(固定物导致不适、膝关节疼痛、膝关节活动受限、踝关节活动受限、后足僵硬、再次骨折、踝关节症状、腓侧麻痹)、恢复正常工作或运动的时间。首先根据髓内钉和钢板固定分组,将两组文献内关于平均手术时间、平均愈合时间、感染率、短缩畸形率、成角畸形率、旋转畸形率、延迟愈合率、不愈合率、二次处理率等信息进行加权比较,得出统计学数据以比较两种手术方法间的差异。再将钢板组分成Mippo组和ORIF组,将两组文献中关于平均愈合时间、感染率、短缩畸形率、成角畸形率、旋转畸形率、延迟愈合率、不愈合率、二次处理率等信息进行加权比较,得出统计学数据并比较Mippo和 ORIF的优劣;再将髓内钉组和 Mippo组中所有文献的平均愈合时间、感染率、短缩畸形率、成角畸形率、旋转畸形率、延迟愈合率、不愈合率、二次处理率等信息进行加权,比较IN和Mippo预后的优劣;最后比较IN组和ORIF组,将所有文献的平均愈合时间、感染率、短缩畸形率、成角畸形率、旋转畸形率、延迟愈合率、不愈合率、二次处理率进行加权,获得IN组和ORIF组的优劣。分析各组比较的结果,获得各种固定方法的优劣并最终获得结论。 结果:共有15项关于髓内钉(共571例骨折)和15项关于钢板的研究(共309例骨折)纳入到本课题中。钢板治疗中ORIF共9项研究(共210例骨折), Mippo共6项研究(共99例骨折)。髓内钉组和钢板组之间比较,平均手术时间髓内钉组(加权均数93.0min,95%CI:65.3-120.7min)高于钢板组(加权均数83.7min,95%CI:71.3-96.2min),差异无统计学意义(P=0.143);髓内钉组平均愈合时间(加权均数18.4w,95%CI:16.1-20.6w)短于钢板组(加权均数20.7w,95%CI:18.7-22.7w),差异有统计学意义(P=0.000);感染率髓内钉组(加权均数5.7%,95%CI:3.6-7.8%)低于钢板组(加权均数9.2%,95%CI:4.7-13.7%),差异无统计学意义(P=0.139);髓内钉组的成角畸形率(加权均数12.8%,95%CI:6.1-19.5%)高于钢板组(加权均数3.1%,95%CI:0.1-6.2%),差异有统计学意义(P=0.009);短缩畸形率和旋转畸形率两组无显著性差异;延迟愈合率髓内钉组(加权均数6.5%,95%CI:0.1-12.8%)高于钢板组(加权均数4.6%,95%CI:1.1%-8.0%),但无统计学差异(P=0.576);不愈合率髓内钉组(加权均数2.9%,95%CI:0.5-5.4%)高于钢板组(加权均数2.7%,95%CI:0.6-5.0%),无明显统计学差异(P=0.897);髓内钉组(加权均数13.6%,95%CI:7.0-20.2%)的二次处理率高于钢板组(加权均数8.9%,95%CI:3.0-14.7%),但差异无显著性(P=0.257)。Mippo组和ORIF组比较,平均愈合时间Mippo组(加权均数19.2w,95%CI:17.4-21.0w)短于ORIF组(加权均数20.8w,95%CI:19.2-22.4w),差异有统计学意义(P=0.043);感染率Mippo组(加权均数7.3%,95%CI:5.1-9.5%)低于ORIF组(加权均数12.0%,95%CI:8.3-15.7%),差异有统计学意义(P=0.013);短缩畸形率、成角畸形率、旋转畸形率Mippo组和ORIF组无显著性差异;延迟愈合率Mippo组(加权均数6.9%,95%CI:0.5-13.3%)高于ORIF组(加权均数2.9%,95%CI:-0.6-6.4%),差异无统计学意义(P=0.126)。不愈合率Mippo组(加权均数2.6%,95%CI:0.2-5.0%)低于ORIF组(加权均数3.1%,95%CI:0.3-5.9%),差异无统计学意义(P=0.852)。二次处理率 Mippo组(加权均数9.4%,95%CI:2.8-16.0%)高于ORIF组(加权均数6.2%,95%CI:3.0-12.1%),差异无统计学意义(P=0.412)。IN组和Mippo组比较,平均愈合时间IN组(加权均数18.1w,95%CI:15.7-20.5w)短于Mippo组(加权均数19.5w,95%CI:17.5-21.0w),但差异无统计学意义(P=0.587)。感染率 IN组(加权均数5.1%,95%CI:3.0-7.2%)低于Mippo组(加权均数7.1%,95%CI:2.6-11.6%),但差异无统计学意义(P=0.130)。成角畸形率IN组(加权均数15.6%,95%CI:9.0-22.2%)高于Mippo组(加权均数3.2%,95%CI:0.1-6.3%),差异有显著性(P=0.000);短缩畸形率和旋转畸形率 IN组和 Mippo组之间无统计学差异;延迟愈合率 IN组(加权均数7.9%,95%CI:1.5-14.3%)高于Mippo组(加权均数5.4%,95%CI:0.9-9.9%),差异无统计学意义(P=0.702);不愈合率IN组(加权均数3.0%,95%CI:0.6-5.5%)高于 Mippo组(加权均数2.7%,95%CI:0.6-5.0%),差异无统计学意义(P=0.735);二次处理率IN组(加权均数16.6%,95%CI:10.0-23.2%)显著高于 Mippo组(加权均数11.1%,95%CI:5.2-17.0%),差异有统计学意义(P=0.022)。IN组和ORIF组比较,平均愈合时间IN组(加权均数17.8w,95%CI:15.5-20.1w)短于 ORIF组(加权均数21.1w,95%CI:18.6-23.6w),差异具有统计学意义(P=0.038);感染率 IN组(加权均数5.0%,95%CI:2.8-7.2%)低于ORIF组(加权均数11.8%,95%CI:8.3-15.3%),差异有统计学意义(P=0.000);成角畸形髓内钉组(加权均数14.1%,95%CI:7.5-20.7%)高于ORIF组(加权均数2.9%,95%CI:-0.1-5.9%),差异具有统计学意义(P=0.001);短缩畸形和旋转畸形IN组和ORIF组之间无显著性差异;延迟愈合率IN组(加权均数6.9%,95%CI:0.5-13.3%)高于ORIF组(加权均数2.9%,95%CI:-0.6-6.4%),差异无统计学意义(P=0.134);不愈合率IN组(加权均数2.6%,95%CI:0.2-5.0%)低于ORIF组(加权均数3.1%,95%CI:0.3-5.9%),差异无统计学意义(P=0.919);二次处理率IN组(加权均数9.4%,95%CI:2.8-16.0%)大于ORIF组(加权均数6.2%,95%CI:3.0-12.1%),但无统计学意义(P=0.097)。 结论:根据本研究系统评价结果,Mippo在治疗胫骨远端关节外骨折时可以获得更好的预后,而IN组在维持力线方面存在不足,ORIF在术后愈合和感染率的控制上存在不足。但临床治疗应结合患者病情、经济情况和要求等因素综合考虑,以选择更恰当的治疗方法。 限于纳入研究的质量和证据级别,各组之间存在的异质性,进行系统评价时存在不可避免的各种偏倚,本研究存在一定的不足。但本研究已是目前比较胫骨远端关节外骨折内固定治疗的最佳证据,本研究对下一步临床研究方向和临床治疗方法的选择都有积极的指导意义。
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