摘要
背景: 银屑病是一种由多基因遗传决定的、多环境因素刺激诱导的免疫异常性慢性增生性皮肤病，发病率占世界人口的0.1％～3％，目前全球已有银屑病患者1.25亿[1]。我国总患病率为0.72％，目前已有1000万患者。西医治疗银屑病的起效较快，但目前还没有彻底根除治疗的特效治疗药物，而且西药毒副作用较大，经济成本较高，不宜长期使用。近些年来，运用针灸疗法治疗银屑病的报道越来越多，大多取得了一定的临床效果，特别是其简、便、易行、不良反应少的优点，引起了医生和患者的重视，但其单独使用起效较慢。因此，为探讨一种新的临床中西医结合疗法，现开展针灸治疗银屑病的研究，具有一定的临床指导意义[36]。 目的: 本研究采用双中心随机对照试验设计，对耳穴疗法叠加西医局部用药治疗进行效果评价，以了解耳穴疗法是否有提高疗效、缩短起效时间、减少复发次数、延缓复发时间、减少副作用、缓解瘙痒症状及提高银屑病患者生活质量的协同作用。同时检测银屑病患者治疗前后外周血中细胞因子表达水平，及治疗后细胞因子变化情况，并与正常对照组对比分析，揭示细胞因子在银屑病发病机制中所起作用以及中西医结合治疗寻常型银屑病对细胞因子的调节作用。 方法: 本研究采用同期简单随机对照方法，从在广东省中医院及广州市红十字会医院皮肤科门诊筛选90例符合纳入标准的寻常型银屑病患者，按简单随机法分为试验组45例（耳穴贴压加西药局部用药）和对照组45例（单纯西药局部用药）。治疗4周后，通过观察两组病例银屑病皮疹面积和严重程度评分(PASI)、治疗和随访期间银屑病的复发率、皮肤病生活质量指数(DLQI)、瘙痒评分(VAS)、首次复发间隔时间(timeto relapse)和起效时间(effective time)的得分变化来评定临床疗效[36]。同时采用ELISA基于液态芯片法检测银屑病患者治疗前后外周血中细胞因子TNF-α、IL-8、IL-10、IL-12、IL-17、IL-23的表达水平，及治疗后细胞因子变化情况，并与正常对照组对比分析。统计分析采用SPSS17.0统计软件包，统计分析方法为:先对连续变量进行正态性检验，两组间、组内治疗前、后比较时，对服从正态分布的变量采用t检验，不服从正态分布的变量采用非参数秩和检验;对于计数资料的比较采用x2检验，等级资料采用秩和检验;对于重复测量资料采用重复测量方差分析进行组间比较，检验水准取α取0.05，采用双侧检验[36]。 结果: （一）临床研究结果 1.一般临床资料的统计学分析 本本研究共纳入90例，随机分为试验组45例，对照组45例。脱失2例，共88例完成研究。其中男69例，女21例。年龄最小者20岁，最大者65岁;病程最短1年，最长25年;本研究纳入的患者中有家族史的共有4例，试验组1例，对照组3例。直系亲属发生此病的有2例，非直系亲属发生此病的有2例。同一代发生此病的有1例，上一代发生此病的有2例，上两代发生此病的有2例。有过敏史的患者共有7例，试验组4例，对照组3例，其中抗病毒类药物过敏1例，抗菌素类药物过敏5例，磺胺类药物过敏1例。 两组病例的人口统计学资料和银屑病相关资料、PASI(严重程度与体表面积积分评分)、DLQI(皮肤病生活质量指数)、瘙痒评分(VAS)在治疗前两组间差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗前两组基线基本一致，表明治疗前两组患者的各指标基线齐，具有可比性。 2.结果分析 经正态性检验提示，PASI(严重程度与体表面积积分评分)，VAS(瘙痒评分)（单位:周），首次复发间隔时间(time to relapse)（单位:周）、起效时间(effective time)均不服从正态分布，故两组间比较采用非参数Wilcoxon秩和检验;DLQI(皮肤病生活质量指数)，服从正态分布，两组间比较采用t检验。 3.主要疗效评价指标分析 (1) PASI评分 ①两组间PASI评分治疗前、后比较: 将银屑病皮损面积与严重程度指数(PASI)的(x)±S、及中位数(M)于各观察时点进行两组间比较。治疗后PASI评分改变于治疗期间各观察时点两组间差异均有统计学意义(P＜0.05)，表明试验组银屑病皮损面积与严重程度指数(PASI)评分改变优于对照组。经分层分析，于年龄49岁-65岁，病程≤10年，中医证型为血热型和血燥型，稳定期，治疗后银屑病患者的PASI评分改变两组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，表明以上层次试验组银屑病患者的PASI评分改变优于对照组。 ②治疗期间PASI评分的重复测量方差分析 PASI作为主要疗效评价指标，对其进行重复测量方差分析。将第0周、第1周、第2周、第3周和第4周五次观察进行重复测量方差分析，经重复测量方差分析，结果提示，协方差矩阵检验差异无统计学意义(P＞0.05)，但模型的球形检验不满足重复测量方差分析的条件，故选择Greenhouse-Geisser模型，Greenhouse-Geisser模型的检验结果提示差异有统计学意义(F=284.12，P=0.001)，进一步组间比较，差异有统计学意义(F=6.034,P=0.016)，结果提示:两组治疗期间PASI评分随时间评分降低，试验组降分相对较对照组明显，速度较快，表明试验组PASI评分改变优于对照组。 ③PASI评分改善程度(％) PASI评分改善程度(％)的计算公式为=(v0pasi-v5pasi)/v0pasi，改善率比大于75％为显效，改善比率小于75％且大于50％为有效，改善比率小于50％且大于0％为无效，改善比率小于0％为恶化，两组PASI评分改善程度经秩和检验，差异有统计学意义(Z=2.99，P=0.003)，结果提示:试验组显效22例，有效17例，无一例恶化，显效比率达50.0％，总有效率为88.6％;对照组显效8例，有效26例，恶化1例，显效比率18.2％，总有效率为77.3％，两组治疗后的PASI评分改善程度(％)经秩和检验，差异有统计学意义(Z=2.99，P=0.003)，试验组PASI评分改善程度(％)优于对照组。 (2)治疗和随访期间银屑病的复发率 去除整个治疗期间无效的9例患者，对两组治疗期间有效的患者观察治疗期间及随访期间复发情况进行分析，结果试验组复发24例，复发率为60.0％;对照组复发37例，复发率为94.9％;试验组未复发16例，未复发率为40.0％;对照组未复发2例，未复发率为5.1％;两组复发率比较差异有统计学意义（x2=13.65，P=0.001），表明试验组复发率低于对照组，试验组复发率比对照组有效降低34.9％。 4.次要疗效评价指标分析 (1) DLQI评分、瘙痒评分(VAS) 将DLQI评分、瘙痒评分(VAS)于治疗后分别进行两组间比较。由于银屑病的评价指标可能受到患者年龄、性别等方面的影响，所以接着对DLQI、瘙痒评分(VAS)分层后进行比较，分层因素有年龄、性别、病程、中医证型和银屑病分期。 ①DLQI评分 经分层分析，治疗后DLQI评分于病程≤5年、中医证型为血热型的患者两组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，表明这两层患者治疗后试验组DLQI评分改变优于对照组，表明这两层患者治疗后生活质量改善较对照组明显。 两组DLQI在治疗前后差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组间其他层次的DLQI评分差异也无统计学意义(P＞0.05)。表明DLQI的其他层次和观察时点在本研究中变化不敏感。 ②瘙痒评分(VAS) 治疗4周后瘙痒评分(VAS)两组间差异有统计学意义(P＜0.05)，表明治疗4周后试验组瘙痒评分(VAS)改变优于对照组。 (2) PASI起效时间 PASI起效时间生存分析: 以治疗4周内是否起效（4周内未起效认为删失），采用Kaplan-Meier法，进行生存分析。得到:起效时间在两组间差异有统计学意义（x2=10.884，P＜0.001）。对照组中位起效时间是3周，试验组中位起效时间是2周。表明试验组起效时间较对照组快1周。 (3)治疗好转后首次复发间隔时间 治疗转好后首次复发间隔时间生存分析: 以12周是否复发（12周内未复发认为删失），采用Kaplan-Meier法，进行生存分析。得到:首次复发间隔时间在两组间差异有统计学意义（x2=24.217，P＜0.001）。由下表知，对照组中位复发时间是1周，试验组中位复发时间是5周。表明试验组首次复发间隔时间较对照组长。 5.安全性分析 本研究中出现不良事件4例，对照组2例，治疗组2例，其中3例为感冒，1例为进食海鲜后瘙痒、脱屑加重，经分析，均为非严重不良事件，与本研究药物无关。治疗前后全血分析、血钙、钾、钠、氯离子分析、肝、肾功能、尿常规、心电图等体检结果变化中，绝大部分患者均无异常;个别患者数据的轻微改变，经分析，这些患者均无明显临床表现，且考虑数据的轻微变化，与患者体检前后的生活状态有关，可为一过性变化，均无明显临床意义，均不属于严重不良事件。治疗后两组患者均没有出现严重不良事件，显示本研究治疗方案的安全性良好。 7.依从性评价 本研究有2例脱落，因受试者失访而中止试验。其余病例依从性好（用药80-100％）88例。本研究总体依从性良好。 8.伦理审查 本研究中进入观察的所有研究对象均已签署知情同意书，均已给予相应治疗，不会延误病人的治疗，不会增加病人的身体痛苦。该研究的方案设计已获得伦理委员会审批。伦理审查批件号:广东省中医院伦理委员会:B2012-55-01。 （一）实验结果分析 1.一般临床资料的统计学分析 本研究共检测标本142个，其中男性111例，女31例，年龄最小者20岁，最大者65岁。其中试验组治疗前27例，治疗后27例，男性18例，女性9例。对照组治疗前29例，治疗后29例，男性26例，女性3例;健康组30例，来自广东省中医院健康献血员，男性23例，女性7例。三组间的人口统计学资料和银屑病相关因素比较见下两表。分类资料采用卡方检验，连续资料采用t检验。三组病例的人口统计学资料和银屑病相关资料两组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗前三组基线基本一致，具有可比性。 试验组和对照组银屑病患者，治疗前外周血中细胞因子(TNF-α，IL-8，IL-10，IL-12(P70)，IL-17A，IL-23)两组间差异均无统计学意义（P＞0.05），表明治疗前两组患者的各因子指标基线齐，具有可比性。 2.正态性检验 经正态性检验提示，外周血中细胞因子(TNF-α，IL-8，IL-10，IL-12(P70)，IL-17A，IL-23)均不服从正态分布，故三组间比较采用非参数Wilcoxon秩和检验。 3.组间比较 (1)试验组与对照组与健康组三组间比较 治疗前，试验组和对照组患者的外周血中细胞因子IL-8，IL-17A，IL-23表达水平均低于健康组，差异有统计学意义（P＜0.05）;外周血中细胞因子TNF-α，IL-10，IL-12(P70)水平与健康组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 治疗后，试验组和对照组患者的外周血中细胞因子IL-8，IL-17A，IL-23表达水平均低于健康组，差异均有统计学意义（P＜0.05);试验组患者的外周血中细胞因子TNF-α降低，较健康组低，对照组升高，较健康组高，差异均有统计学意义（P＜0.05)，提示耳穴疗法叠加得肤宝治疗在一定程度上能够抑制寻常型银屑病患者的炎性反应，并较对照组效果好;外周血中细胞因子IL-10，IL-12(P70)水平与健康组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 (2)治疗后试验组和对照组两组间比较 治疗后，试验组患者的外周血中细胞因子TNF-α表达水平低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05)，提示耳穴疗法叠加得肤宝治疗在一定程度上能够抑制寻常型银屑病患者的炎性反应，并且试验组较对照组效果好;试验组外周血中细胞因子IL-8，IL-10，IL-12(P70)，IL-17A，IL-23与对照组组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。 (3)试验组与对照组治疗后外周血清中各细胞因子水平在不同PASI评分改善程度(％)中比较 试验组与对照组的外周血清中细胞因子(TNF-α，IL-8，IL-10，IL-12(P70)，IL-17A，IL-23)水平在不同PASI评分改善程度比较差异无统计学意义(P＞0.05)。 (4)试验组与对照组外周血清中各细胞因子治疗前后差值在各中医辩证分型间的比较 试验组与对照组的外周血清中细胞因子IL-12(P70)水平治疗前后差值在血燥证中比较差异有统计学意义（P＜0.05），表明试验组治疗后IL-12(P70)水平变化较对照组明显，提示耳穴疗法叠加得肤宝治疗寻常型银屑病在一定程度上能够抑制血燥证患者的炎性反应。试验组与对照组的外周血清中细胞因子TNF-α，IL-8，IL-10，IL-17A，IL-23水平治疗前后差值在各中医辩证分型间的比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。 (5)试验组与对照组外周血清中细胞因子治疗前后差值在疾病不同分期间的比较 试验组与对照组的外周血清中细胞因子IL-23水平治疗前后差值在稳定期比较差异有统计学意义(P＜0.05)，表明试验组治疗后IL-23水平变化较对照组明显，提示耳穴疗法叠加得肤宝治疗寻常型银屑病在一定程度上能够抑制稳定期患者的炎性反应。试验组与对照组的外周血清中细胞因子TNF-仅，IL-8，IL-10，IL-12(P70)，IL-17A水平治疗前后差值在各疾病分期间的比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。 4.组内比较 (1)试验组与对照组外周血清中各细胞因子水平自身治疗前后比较 试验组与对照组的外周血清中细胞因子(TNF-α，IL-8，IL-10，IL-12(P70)，IL-17A，IL-23）水平自身治疗前后比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，表明试验组与对照组的外周血清中各细胞因子水平治疗前后无显著性变化。 (2)试验组与对照组各细胞因子水平治疗前后的差值比较 试验组与对照组的外周血清中细胞因子(TNF-α，IL-8，IL-10，IL-12(P70)，IL-17A，IL-23）水平治疗前后的差值比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，提示试验组与对照组的外周血清中各细胞因子水平变化治疗前后无显著性变化。 5.相关性分析 (1)外周血清中细胞因子(TNF-α，IL-8，IL-10，IL-12(P70)，IL-17A，IL-23)相互间表达水平的相关性分析 经相关性分析，治疗前，外周血清中细胞因子TNF-α水平分别与IL-8，IL-10水平均呈线性正相关（分别为r=0.74，r=0.43，P＜0.05）。外周血清中细胞因子IL-8水平与IL-10水平呈线性正相关(r=0.46，P＜0.05)。外周血清中细胞因子IL-10水平与IL-12(P70)水平呈线性正相关（r=0.35，P＜0.05）。外周血清中细胞因子IL-12(P70)水平与IL-17A、IL-23水平均呈线性正相关（分别为r=0.59，r=0.56，P＜0.05）。外周血清中细胞因子IL-17A水平与IL-23水平呈线性正相关(r=0.54，P＜0.05) 治疗后，外周血清中细胞因子TNF-α水平分别与IL-8，IL-10水平均呈线性正相关(分别为r=0.67，r=0.31，P＜0.05)。外周血清中细胞因子IL-10水平与IL-12(P70)、IL-17A、IL-23水平均呈线性正相关（r=0.47，r=0.40，r=0.28，P＜0.05)。外周血清中细胞因子IL-12(P70)水平与IL-17A、IL-23水平均呈线性正相关（分别为r=0.5，8，r=0.54，P＜0.05）。外周血清中细胞因子IL-17A水平与IL-23水平呈线性正相关(r=0.67，P＜0.05)。 (2)试验组与对照组外周血清中TNF-α、IL-8、IL-10、IL-12、IL-17、IL-23水平在PASI评分、PASI改善程度的相关性分析 经相关性分析，各细胞因子表达水平与PASI评分及PASI改善程度无相关性(P＞0.05)。说明外周血清中TNF-α、IL-8、IL-10、IL-12、IL-17、IL-23水平与银屑病皮损的面积及严重程度无明确关联，不能作为反映疾病严重程度的指标。 结论: 本研究是耳穴疗法叠加得肤宝治疗寻常型银屑病的临床随机对照试验研究，在严格按照临床研究设计的基础上，对符合纳入标准的寻常型银屑病患者进行临床观察，以银屑病皮损面积与严重程度指数(PASI)和治疗和随访期间银屑病的复发率为主要疗效评价指标，DLQI(皮肤病生活质量指数)、瘙痒评分(VAS)首次复发间隔时间(timeto relapse)和起效时间(effective time)为次要疗效评价指标，得到结论如下: 1.耳穴疗法叠加得肤宝治疗寻常型银屑病疗效显著 耳穴疗法叠加得肤宝治疗寻常型银屑病可明显改善银屑病严重程度与体表面积积分(PASI); PASI改善程度总有效率高达88.6％，且无一例恶化;可有效降低治疗和随访期间银屑病的复发率;同时可缩短PASI起效时间;可延长治疗转好后首次复发间隔时间;可降低瘙痒评分(VAS)，改善患者的瘙痒情况;此外可部分改善DLQI(皮肤病生活质量指数)。 2.耳穴疗法叠加得肤宝治疗寻常型银屑病疗效优于单纯西药外用 与单纯西药外用治疗比较，耳穴疗法叠加得肤宝治疗寻常型银屑病的银屑病严重程度与体表面积积分(PASI)评分改变于治疗期间各观察时点得分改变更优，疗效更佳，特别是于年龄49岁-65岁，病程≤10年，中医证型为血热型和血燥型，稳定期层次的银屑病患者;PASI评分改善程度更好，且无一例恶化。耳穴疗法叠加得肤宝治疗寻常型银屑病可有效降低治疗和随访期间银屑病的复发率达34.9％;可缩短PASI起效时间达1周;可延长治疗转好后首次复发间隔时间达4周，此外治疗4周后瘙痒评分(VAS)改善更佳;于病程≤5年和中医证型为血热型的层次中患者的DLQI(皮肤病生活质量指数)改善较佳。 3.耳穴疗法叠加得肤宝治疗寻常型银屑病安全性良好 本研究两组患者治疗后均无出现严重不良事件，患者依从性较好，表明本研究治疗方案安全性良好。 4.外周血中细胞因子TNF-α、IL-8，IL-17A，IL-23在银屑病的发病过程中起重要作用 与健康人群相比，寻常型银屑病患者的外周血中细胞因子IL-8，IL-17A，IL-23的相对表达水平为低表达;治疗后试验组患者的外周血中细胞因子TNF-仅降低，较健康组低，对照组升高，较健康组高。 5.耳穴疗法叠加得肤宝治疗在一定程度上可降低寻常型银屑病患者的的炎性反应 耳穴疗法叠加得肤宝可降低寻常型银屑病患者的外周血中细胞因子TNF-α水平，可降低血燥证寻常型银屑病患者外周血清中细胞因子IL-12(P70)水平，可降低稳定期寻常型银屑病患者外周血清中细胞因子IL-23水平。表明耳穴疗法叠加得肤宝治疗寻常型银屑病在一定程度上能够抑制炎性反应，血燥证、稳定期尤为突出。 6.外周血清中细胞因子(TNF-α，IL-8，IL-10，IL-12(P70)，IL-17A，IL-23)相互间表达水平呈线性正相关 外周血清中细胞因子(TNF-α，IL-8，IL-10，IL-12(P70)，IL-17A，IL-23)在本病的炎症反应中起重要作用，各因子间可能存在相互促进作用。具体作用机理需进一步研究。各细胞因子表达水平与PASI评分及PASI改善程度无相关性，说明各细胞因子与银屑病皮损的面积及严重程度无明确关联，不能作为反映疾病严重程度的指标。
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