摘要
目的： 黑斑息肉综合征（Peutz-Jeghers syndrome,PJS）是一种少见的遗传性疾病，以皮肤黏膜色素沉着和胃肠道息肉为特征性表现。PJS患者息肉肿瘤性改变（上皮内瘤变、癌变等）发生率可达3%-6%，同时伴发胃肠道内外肿瘤的发生率是正常人群的4倍，包括大肠、乳腺、小肠、胃及胰腺肿瘤，PJS患者一生中癌的发生率可达37%-93%。PJS患者消化道多发息肉常会引起肠套叠、肠梗阻及消化道出血。其癌变倾向和并发症导致患者反复住院，危害极大。 双气囊小肠镜（Double-balloon enteroscopy,DBE)作为一种新的内镜技术，已广泛应用于不明原因小肠出血、克罗恩病、炎症性肠病、小肠息肉以及小肠肿瘤等疾病的临床诊断中，近年来，多项研究报道DBE在小肠疾病的治疗中起到极其重要的作用，尤其是内镜下小肠息肉摘除。 PJS的主要致病基因是STK11/LKB1，研究报道大约有30%~67%的PJS患者存在STK11/LKB1基因的胚系突变，小部分存在体细胞突变。STK11/LKB1基因突变导致的STK11/LKB1蛋白激酶失活可引起包括PJS的多种疾病的发生。目前，在PJS和散发肿瘤中已经检测出200多种STK11/LKB1基因突变。然而STK11/LKB1确切的致病机制错综复杂，至今未能完全阐明，不同的STK11/LKB1基因突变可能通过作用于细胞活动的不同环节导致疾病发生。因此，研究PJS在DBE下息肉切除的安全性和有效性以及进一步丰富STK11/LKB1基因新的突变位点具有特别重要的理论和实际意义。 本研究包括两个部分内容，分别探讨DBE对PJS治疗的安全性和有效性以及Peutz-Jeghers综合征中STK11/LKB1基因突变研究。 方法： 第一部分：回顾性分析2010年1月至2014年1月长海医院接受双气囊小肠镜检查和治疗的38例PJS患者的临床资料，通过查阅病例和电话随访获得以下内容：临床特征（年龄、性别、外科手术史）、治疗结果（每次住院切除小肠息肉的数量、每次住院切除大于2cm小肠息肉的数量、每次住院切除小肠息肉的最大尺寸、全小肠检查数）、并发症以及内镜治疗后外科手术发生数。量化值概括为平均值（标准差），不同住院次数之间变量间的差异性采用Friedman检验。P值小于0.05有统计学意义。 第二部分：同时采用直接测序法和MLPA技术对1个遗传性家系及16个散发性家系中的18例PJS患者、17例正常人对STK11/LKB1基因进行检测分析。 结果： 第一部分结果：共纳入38例患者（男性14例，平均年龄30.5±11.1岁），平均住院次数为1.4±0.6次，共行双气囊小肠镜102次。随着住院次数的增加，每次住院切除大于20mm的小肠息肉平均数量明显降低（第一次3.4；第二次0.4；第三次0.1；P<0.001）。同样，切除小肠息肉的最大尺寸也明显降低（第一次36.5mm；第二次5.47mm；第三次1.32mm；P<0.001）。1例患者发生术后延迟出血，经内镜下止血夹止血后缓解，3例患者发生小肠穿孔，其中1例保守治疗成功，2例转至外科手术治疗。只有2例患者研究期间因为肠套叠行外科手术治疗。1例患者因小肠息肉癌变死亡。 第二部分结果： Sanger测序法对STK11/LK B1基因进行突变检测：整个STK11/LKB1基因的编码区通过聚合酶链反应进行扩增，然后通过直接测序法对17个PJS家系进行分析，直接测序法分析的结果显示，17例先证者中有8例（47.1%，8/17）发现了基因突变，包括6种不同的突变类型：两种错义突变和四种截短突变。这8例突变都与疾病的表型呈共分离现象。通过对正常对照进行直接测序法分析，没有检测到同样基因突变。以上含两种与PJS患者合并恶性肿瘤有关的基因突变，相关恶性肿瘤分别为结肠癌和肺癌。所测6种基因突变均符合国际报道，包括2个错义突变（c.521 A>G,c.526 G>A）和4个缺失突变（c.179_180insA,IVS1+1 G>A,IVS5+2 T>C,IVS5+1G>A）。多重连接探针扩增技术对STK11/LKB1基因进行大片段缺失/重复检测：对直接测序法未检测到基因突变的9例PJS先证者进行MLPA检测分析，我们在3例先证者中发现STK11/LK B1基因的大片段缺失，基因大片段缺失的发生率为33.3%，通过MLPA方法我们发现了两例1号外显子缺失（c.-1114-_290+del）以及一例3号外显子缺失（c.375-_464+del）。同时对健康对照和其他家系人员进行MLPA检测，表明STK11/LKB1基因的大片段缺失与疾病的表型呈共分离现象。 结论： 1.双气囊小肠镜对PJS患者小肠息肉的内镜下切除是安全有效的，并且能够避免急诊外科手术。 2.PJS患者采用直接测序法和多重连接探针扩增技术测得STK11/LKB1基因的突变率达64.7%，筛选得到基因突变位点符合国际报道。
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