摘要
背景:尽管新型口服抗凝药已问世并投入临床应用，华法林作为一线口服抗凝药仍然广泛应用于临床。由于存在严重出血副作用风险，如何安全有效的使用华法林一直是临床关注的热点。利用药物基因组学剂量模型能够提高华法林抗凝治疗效果，基于遗传（CYP2C9和VKORC1的基因变异型）和临床环境因素建立的华法林药物基因组学剂量预测模型能使大约50-60％的华法林剂量个体间差异得到合理解释。目前已有的华法林剂量预测模型主要源于西方人群或者多种族混合人群，并且依据标准抗凝治疗目标强度建立。前期研究发现，华法林药物基因组学剂量预测模型的临床应用效果受种族差异和抗凝目标强度的影响。鉴于此，本研究拟通过结合中国人群抗凝治疗现状，建立适合中国人群的华法林药物基因组学剂量预测模型;并通过前瞻性临床实验研究，探索该模型的临床应用价值。 第一部分适合中国人群抗凝治疗的华法林药物基因组学剂量预测模型的建立与验证 目的:根据中国人群的华法林抗凝治疗的临床特征和遗传变异相关因素，建立并验证适合中国人群的华法林药物基因组学剂量预测模型（PG模型）。 方法:前瞻性连续募集首次接受并达到华法林稳定抗凝治疗的患者共计310例，随机分为模型建立组(n=207)和验证组(n=103)。利用Sanger测序法检测CYP2C9*3、VKORC1-1639A/G和CYP4F2 rs2108622 TT的基因多态性。收集并记录患者抗凝期间的国际标准化比值(INR)、华法林剂量和调整情况。利用多元回归分析，在模型建立组中筛选与华法林稳定治疗剂量相关的临床和遗传因素，并据此建立华法林药物基因组学剂量预测模型。在验证组中，比较所建立的PG模型[包括国际华法林药物基因组学协会(IWPC)的PG模型]的华法林预测剂量与实际稳定治疗剂量的差异。 结果:在模型建立组发现，年龄、体表面积(BSA)、目标INR值、第4日INR值、CYP2C9*3、VKORC1-1639 G/A以及CYP4F2 rs2108622 TT是华法林稳定治疗剂量的独立预测因素。整合年龄、BSA、CYP2C9和VKORC1基因型的PG模型以及在此基础上增加了CYP4F2基因型和INR值（第4日INR值和目标INR值）的PG精细预测模型分别能够解释38％和54％的华法林剂量个体间差异。在验证组中，对各模型预测剂量与实际稳定治疗剂量的平均绝对误差(meanabsolute error，MAE)进行比较发现，PG精细模型的预测准确性(0.66±0.49mg/d)明显优于PG模型（0.73±0.56 mg/d）和固定剂量疗法(0.82±0.76mg/d)(P＜0.01)。与IWPC的PG模型相比，PG精细预测模型在需要较低剂量华法林（≤2 mg/day组:0.97±0.45 vs.1.32±0.52，P=0.01;＞2 mg/day至＜4mg/day组:0.47±0.39 vs.0.65±0.49，P=0.01）、携带至少一个CYP2C9*3、VKORC1-1639 A/G或CYP4F2 rs2108622 TT基因变异型(0.69±0.62 vs.0.96±0.54,P=0.01)、以及接受低强度华法林抗凝治疗（0.62±0.45 vs.0.71±0.51，P=0.01）的患者中的剂量预测准确性更高。 结论:整合华法林抗凝早期INR（第4日）、目标INR及三个基因型（CYP2C9*3，VKORC1-1639 A/G和CYP4F2 rs2108622 TT）的PG精细预测模型能够显著提高中国人群华法林治疗剂量的预测准确性。 第二部分药物基因组学剂量预测模型指导华法林个体化抗凝治疗的临床应用研究 目的:通过前瞻性临床实验研究，比较华法林PG剂量预测模型和常规治疗策略指导下的华法林抗凝效果的差异。 方法:根据入选和排除标准，前瞻性纳入首次应用华法林并接受PG剂量预测模型指导抗凝治疗的患者作为PG组。收集与PG组患者性别、年龄相匹配的常规华法林抗凝治疗患者作为对照组（标准抗凝治疗组，STD组）。所有满足入组条件的患者在抗凝治疗的前3天均接受标准抗凝治疗(2.5或3.0mg/d)，第4日起，PG组依据PG剂量预测模型计算出的剂量指导治疗，该公式包括年龄、体表面积、起始治疗后第4日INR值，目标INR值及CYP2C9*3，VKORC1-1639A/G和CYP4F2 rs2108622 TT基因型。STD组采用常规抗凝手段指导治疗。两组患者均接受标准的INR检测手段和周期监测抗凝。采用倾向性评分匹配(PropensityScore Matching，PSM)法对两组患者基线临床特征进行匹配。经过3个月随访后，比较PG组和STD组的目标INR范围内的时间百分数(％TTR)，治疗目标范围以下的时间百分数，从治疗起始到华法林稳定剂量所需时间以及治疗一个月内剂量调整次数的差异。 结果:PG组共计募集患者114例，其中100例完成随访;STD组患者共122例，其中106例完成随访。3个月后，PG组治疗目标INR范围内的平均时间百分数(％TTR)显著高于STD组[(69.47±21.12)％ vs.(60.16±20.54)％，P=0.002]，在治疗目标范围以下的平均时间百分数显著低于STD组[(21.29±20.68)％ vs.(28.05±19.29)％，P=0.016]。从治疗起始到华法林稳定剂量所需平均时间天数在PG组明显低于STD组[(41.91±15.75) vs.(47.57±18.22)，P=0.018]。治疗第一个月内的剂量调整次数在PG组明显少于STD组（1.95±1.20 vs.2.71±1.30，P＜0.001）。经PSM匹配后，PG组患者的平均％TTR为77.18％，显著高于STD组55.80％，(P＜0.001)，PG组患者的平均未达标时间百分数显著低于STD组[(14.32±15.74)％vs.(32.20±21.14)％，P＜0.001]。除此以外，首次达到治疗INR所需时间[四分位数间距:11.50(10.00-20.75) vs.17.00(12.00-27.75)，P=0.004]、从治疗起始到稳定剂量所需时间[(38.80±13.75) vs.(49.45±18.85)，P=0.005]以及治疗第一个月内剂量调整次数[(2.15±1.05) vs.(2.83±1.36)，P=0.015]在PG组均显著少于STD组。 结论:药物基因组学剂量预测模型指导的华法林抗凝治疗能够提高华法林的抗凝疗效，具有较好的临床应用前景。
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