摘要
目的： 1.评价受控衰减参数（CAP）无创定量评估肝脂肪变的价值及影响因素。 2.明确肝脂肪变及皮下-肝包膜距离（SCD）对于肝脏弹性测定值（LSM）的潜在干扰，验证LSM无创定量评价非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和慢性乙型肝炎（CHB）肝纤维化的价值。 3.探讨FibroScan（CAP+LSM）联合细胞角蛋白-18（CK-18）无创定量评估“肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、纤维化”疾病谱的诊断价值,制定诊断流程图。 方法： 1.全国多中心临床队列研究，以“肝活检（LB）”证实的成人NAFLD及CHB患者为研究对象。 2.肝脂肪变及纤维化无创定量评估采用最新FibroScan-502机型M型探头，可同时进行CAP、LSM测定,TM模式评估SCD值；同步完成人体学及生化指标测定。 3.CK-18采用酶联免疫吸附法（ELISA），测定M30及M65二个抗体。 4.NAFLD组病理诊断采用NAFLD活动度积分（NAS）及纤维化分期，CHB组病理诊断采用METAVIR评分系统，肝脏脂肪含量定义为S0(<5%)、S1(5～33%)、S2（34～66%）、S3（>66%）。 5.率的检验采用Chi-χ2检验或Fisher’s精确检验，连续性变量组间分析采用Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis H检验，多因素分析采用多元线性回归及二分类 Logistic回归，绘制受试者工作特征（ROC）曲线并计算曲线下面积（AUROC）来判定诊断准确性，采用最大Youden指数判定最佳临界值，并计算此值的灵敏度、特异度等诊断参数。 结果： 1.共纳入全国5家中心101例NAFLD患者，年龄在18～57岁，其中男性74例（73.3%）；CHB患者共280例，年龄在18～66岁，其中男性194例（69.3%），合并肝脂肪变为84例（30.0%）。在S1、S2及S3期，NAFLD和CHB组CAP中位数[四分位间距(IQR）]无显著性差异。 2.二组合并后分析提示CAP主要与肝脏脂肪含量及SCD独立正相关，与总胆红素（TBIL）独立负相关。在SCD<25mm时，CAP(dB/m)鉴别>5%、>33%及>66%以上肝脂肪变时的最佳临界值及AUROC[95%置信区间（CI）]分别为265.5及0.883（0.847-0.920）、283.5及0.914（0.877-0.951）、293.5及0.878（0.827-0.929）；而当SCD≥25mm时，各组CAP的临界值均显著升高。 3.校正纤维化程度，LSM中位数(IQR)在不同程度肝脂肪变或SCD时无显著差异。LSM（kPa）鉴别NAFLD纤维化≥F1、≥F2、≥F3及≥F4期最佳临界值分别为5.45、7.75、8.65及14.3；而LSM（kPa）鉴别CHB纤维化≥F1、≥F2、≥F3及≥F4期最佳临界值分别为8.15、9.15、10.6及10.85。 4.纳入65例NAFLD患者，CAP在鉴别>33%脂肪变时，AUROC（95% CI）为0.848(0.752-0.945)高于M30及M65组，M65在诊断>66%脂肪变时，AUROC（95%CI）为0.772（0.647-0.896）高于CAP及M30。LSM在鉴别≥F1、≥F2、≥F3及≥F4时的AUROC（95% CI）分别为0.765(0.595-0.935)、0.795(0.577-0.912)、0.706(0.524-0.899)和0.952(0.891-1.000)，均高于M30及M65。多因素二分类Logistic回归分析提示M65和CAP是NASH的独立预测因素，二者联合诊断的价值最高。采用二步法诊断NASH的阳性预测值（PPV）为85.7%，阴性预测值（NPV）为100%，诊断符合率92.0%。 结论： 1. CAP可以无创定量评价肝脏脂肪变，但受SCD值限制。 2.在肝脂肪变程度相同的情况下，NAFLD和CHB病因不影响CAP值测定。 3.肝脏脂肪变和SCD对于LSM无显著影响。 4. FibroScan（CAP+LSM）联合 CK-18(M65)组合，可以无创定量评估 NAFLD“肝脂肪变、NASH、纤维化”疾病谱。
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