摘要
背景: 随着我国人口老龄化的加速，老年腰腿痛问题越发突出。其中最常见的诊断就是“腰椎间盘突出症”。但是，从现实临床角度来看，单凭突出髓核影像学检查很难反映老年腰椎间盘突出症的临床情况。老年人更常伴随的严重脊柱退变和脊柱力学关系紊乱使其病症变得十分复杂。因此，如何认识腰椎间盘突出症老年患者的突出髓核及脊柱力学紊乱等病理机制具有十分重要的临床意义。 目的: 通过客观量化的临床症状数据和腰椎MRI及X线检查的测量分析比较，探讨“腰间盘突出”相关性老年腰腿痛的临床病理学基础及影像学“腰椎间盘突出”征象的临床意义;同时结合对患者进行脊柱关节手法等保守治疗的疗效分析，探讨老年患者对于腰椎退变损伤的生物力学代偿能力及传统中医纠正“骨错缝”治疗原则的临床意义。 方法: 自2014年12月至2015年12月，收集30例在空军总医院正骨治疗科住院的老年腰椎间盘突出症患者的临床资料为观察观察组。其中，男16例、女14例;平均年龄68岁（62-75岁）。另收集同期来院体检30例无症状腰椎间盘突出的老年人资料为对照组。其中男17例、女13例;平均年龄67岁（65-77岁）。两组样本均通过腰椎MR检查确定“腰椎间盘突出”影像学诊断。所有样本均采集如下指标: 1、突出髓核的椎管内占位情况检测:通过既往研究使用的测量方法，在受累节段MRI冠面层进行测量，记录突出髓核在椎管内相对占位情况（T值）及对神经根的影响情况（AV角）。其中观察组在治疗前后测量记录两次; 2、腰椎力学失稳的量化检测:通过特定的脊柱X线测量分析软件（美国LoganX线分析系统）对所有样本的腰椎X线进行腰椎力学失常或代偿程度的测量分析，记录所有样本（患者组含治疗前后）受累椎体旋转(VR)和倾斜(VT)程度; 3、观察组腰腿痛症状学评价，包括两个方面:(1)反应老年腰腿疼痛对生活质量影响的Oswestry功能障碍量表(ODI，Oswestry disability index)，量化记录治疗前后患者功能障碍情况(2)常规物理检查:含量化采集患者根性刺激征(RS，Root sign)和代表脊柱关节紊乱的周围刺激体征(PS，Peripheral sign)。第二次观察为治疗后的1-3个月。 统计分析:使用SPSS19.0统计软件观察如下数据: 1、观察组与对照组突出髓核椎管内占位情况（T值与AV角）的比较分析（t检验）; 2、观察组突出髓核椎管占位情况（T值与AV角）治疗后的变化情况比较分析（自身配对t检验）; 3、观察组治疗前后症状学数据(PS，RS，ODI)及椎体旋转和倾斜程度改变情况的比较分析（自身配对t检验）; 4、观察组治疗前后与对照组受累椎体侧倾及旋转数据的比较分析（t检验）; 5、观察组症状学数据及治疗后变化情况与腰椎X线测量获得的受累节段椎体旋转（VR，Vertebral Rotation椎体旋转）和侧倾(VT，VertebralTilt椎体倾斜)数据的相关分析(SPAREMAN)。 结果: 1、观察组样本治疗前突出髓核大小及形态学上（T值与AV角）与对照组样本无明显差异（T值:t=1.591，p＞0.05;AV角:t=0.063，p＞0.05）; 2、观察组治疗前后突出髓核大小及形态学上无明显差异（T值:t=0.941，p＞0.05;AV角:t=-1.944,p＞0.05）; 3、观察组样本治疗前后症状学(RS、PS、ODI)均有显著改善(RS:t=7.151，p＜0.05;PS:t=15.557，p＜0.05;ODI:t=10.362，p＜0.05)同时X线分析受累椎体旋转(VR)及倾斜(VT)程度均有显著恢复(VR:t=10.165，p＜0.05 VT:t=4.570，p＜0.05); 4、观察组治疗前椎体旋转(VR)与倾斜(VT)与对照组比较均有显著差异（前VR:t=13.154，p＜0.05前VT:t=4.785，p＜0.05），而观察组治疗后椎体旋转(VR)与对照组相比虽有差异（后VR:t=3.581，p＜0.05）但是治疗后的椎体旋转相较于治疗前明显更接近于对照组水平，椎体倾斜程度则无明显差异(后VT: t=0.282，p＞0.05); 5、观察组样本治疗后症状学(RS、PS、ODI)的改善与受累椎体旋转(VR)及倾斜程度(VT)改善上均为正相关(RS/VR:rs=0.600，p＜0.01;RS/VT:rs=0.431，P＜0.05;PS/VR;rs=0.386,p＜0.05 PS/VT:rs=0.408,P＜0.05;ODI/VR:rs=0.814,p＜0.01;RS/VT:rs=0.567,P＜0.05)。 结论: 1、老年LDH患者组与无症状的ALDH对照组在突出髓核椎管内占位形态和大小并无明显差异，表明单纯发现老年人群“腰椎间盘突出”影像并不一定具有临床病理学意义; 2、老年LDH患者保守治疗前后突出髓核的形态并无任何明确改变，说明患者的疗效并不取决于改变突出髓核形态。这一点说明保守治疗老年LDH的关键环节并非突出髓核的形态学改变。 3、证实了脊柱力学结构紊乱是老年LDH患者的关键病理环节之一:首先，腰椎X线Logan系统分析检测中发现，有症状患者和无症状对照组的突出髓核随无差异，但受累椎体的力学失稳却十分显著;其次，患者组经过治疗后突出髓核仍无改变，但受累椎体的力学失稳情况却明确改善;而且，受累椎节的力学紊乱征象与临床症状的改善平行相关;所以，以纠正脊柱力学紊乱为主要原则的新医正骨疗法能够获得明确疗效。 总之，本研究表明，脊柱生物力学代偿机制是老年“腰椎间盘突出”患者的康复关键，影像学“腰椎间盘突出”征象并不能作为评价老年腰椎间盘突出症的唯一临床指标，腰椎力学的代偿稳定在“腰椎间盘突出”相关性老年性腰腿痛治疗过程中具有重要临床意义和价值。
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