摘要
本文从以下几部分进行了论述： 第一章:鲍曼不动杆菌感染临床特点 目的： 本研究旨在分析医院获得性鲍曼不动杆菌感染的人群分布，菌株耐药性分析以及感染鲍曼不动杆菌患者的预后评估。并进一步探讨了感染高度耐药菌株与感染普通耐药菌株的人群基础状况以及预后的差异。为临床预防以及经验性治疗鲍曼不动杆菌感染奠定基础，并为鲍曼不动杆菌感染抗菌药物选择的研究提供方向。 方法： 本研究收集了2014年1月至2015年12月间，山东大学齐鲁医院各临床科室诊断为鲍曼不动杆菌感染的病例共842例，入选标准包括:临床标本中分离出鲍曼不动杆菌;有相应的感染症状、体征、影像学表现;有相应治疗。其中女性患者214人，男性患者628人。应用exel记录以及SPSS22.0统计软件进行分析。统计分析了鲍曼不动杆菌感染的人群的总体特点，包括性别，年龄，科室分布，以及感染菌株耐药情况，患者基础状况以及预后分析，并分析比较了感染高度耐药菌株与感染普通耐药菌株的人群基础状况以及预后的差异。 结果： 所有基础状况中，出现鲍曼不动杆菌感染之前应用广谱抗生素治疗的比率最高为76.25％;其次为合并其他细菌或真菌感染的患者，占所有患者的比率为57.6％;所有患者中有人工气道的占54.51％，其中气管插管患者占21.61％，气管切开患者占32.9％;前述三种基础情况，在所有感染鲍曼不动杆菌的患者中占到半数以上。近期有外伤或者手术史的患者占所有患者的45.49％;所有患者中有冠心病的占36.34％，有糖尿病的占18.41％，有慢性阻塞性肺病的占11.05％。 患者的转归情况，其中治愈的患者为8.67％，多为新生儿;好转的患者所占比率最高为63.66％，粗死亡率为13.06％，余14.61％为自动出院。 高度耐药组与非高度耐药组相比，14个项目中，两组之间差异有统计学意义的有8项，包括:年龄、COPD、CAD、气管切开、人工气道、前期抗生素治疗、住院天数以及病死率;两组之间差异无统计学意义的有6项，包括:男性、女性、DM、气管插管、外伤或手术、合并其他细菌或真菌感染。 结论： 1.鲍曼不动杆菌感染患者以男性居多，老年人为主。偶有小规模暴发，可呈现一定高峰期。 2.鲍曼不动杆菌感染患者临床分布广，涉及40个临床科室，其中ICU患者最多。HAP最常见。 3.鲍曼不动杆菌对替加环素、头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南三种临床常用抗菌药物耐药形势严峻。 4.年龄大、患有COPD或CAD、前期应用抗生素、气管切开增加感染高度耐药鲍曼不动杆菌的风险。 5.感染高度耐药鲍曼不动杆菌会延长患者住院时间，增加病死率。 第二章:泛耐药鲍曼不动杆菌抗菌药物选择的体外研究 本研究分为三部分进行。 第一部分 本实验首先应用微量肉汤法检测了已知可能对耐药的鲍曼不动杆菌具有抗菌活性的粘杆菌素、利福平、舒巴坦、替加环素四种抗菌药物单独的体外抗菌效应。后应用棋盘法测定四种抗菌药物两两联合的联合抗菌效应，以筛选出高效的对抗泛耐药鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物及药物组合，为泛耐药鲍曼不动杆菌感染的临床治疗提供新选择。 方法： 本实验于2012.11至2013.06期间收集了来自临床标本的泛耐药鲍曼不动杆菌菌株，对于连续多次培养出泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，只取一次培养出的菌株。 纸片法重筛:纸片法检测了所收集鲍曼不动杆菌菌株对氨曲南、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸、头孢曲松、头孢他定、美罗培南、环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、磺胺甲噁唑、四环素的耐药性。 最终筛选出符合标准的泛耐药菌株25株，所收集标本中有21株来自痰培养，2株来自血培养，2株来自伤口分泌物培养。 用微量肉汤稀释法分别检测了粘杆菌素、利福平、舒巴坦、替加环素四种已知对泛耐药鲍曼不动杆菌可能有效的抗菌药物的最小抑菌浓度(MIC)，并应用棋盘法检测了前述四种抗菌药物两两联合的部分抑菌浓度(FIC)，计算出部分抑菌浓度指数(FICI)。 结果： 1.单一用药抗菌效应 利福平MIC范围0.5-8 ug/mL，MIC502 ug/mL，MIC908 ug/mL，敏感率44％; 粘杆菌素MIC范围2-16 ug/mL，MIC502 ug/mL，MIC908 ug/mL，敏感率88％; 舒巴坦MIC范围4-≥128 ug/mL，MIC5032 ug/mL，MIC9064 ug/mL，敏感率16％; 替加环素MIC范围1-4 ug/mL，MIC502 ug/mL，MIC902 ug/mL，敏感率92％。 2.两两联合FICI 所有六种药物组合里，舒巴坦与替加环素协同作用最强，利福平与替加环素次之，粘杆菌素与利福平再次之，粘杆菌素与替加环素联合抗菌效应最差。所有药物组合均未出现拮抗效应。 3.一种抗生素分别与0.5MIC及0.25MIC另一种抗生素联合 结论： 1.粘杆菌素、替加环素具有良好的体外抗菌效果，利福平单药抗菌效果欠理想，而舒巴坦单独应用对泛耐药鲍曼不动杆菌体外抗菌作用最差。 2.粘杆菌素、利福平、舒巴坦及替加环素两两联合可产生更有效的抗菌效应。 第二部分 本研究第二部分，检测了西他沙星对泛耐药鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性及其与粘杆菌素、利福平、舒巴坦、替加环素联合的体外抗菌效应。为临床泛耐药鲍曼不动杆菌感染的控制提供更多选择。 方法： 本实验后又于2013.11至2014.05收集了来自临床标本的泛耐药鲍曼不动杆菌菌株，纸片法重新检测鲍曼不动杆菌菌株对氨曲南、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸、头孢曲松、头孢他定、美罗培南、环丙沙星、左氧氟沙星、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、磺胺甲噁唑、四环素的耐药性。得到符合标准的泛耐药菌株24株，其中21株来自痰培养，1株来自血培养，1株来自脑脊液培养，1株来自尿培养。微量肉汤稀释法检测了西他沙星及粘杆菌素、利福平、舒巴坦、替加环素的MIC，以及西他沙星与四种抗菌药物联合的FIC及FICI。统计分析了西他沙星分别与0.5MIC及0.25MIC另一种抗生素联合时，其MIC的变化规律;以及与0.5MIC及0.25MIC西他沙星联合时，四种抗菌药物MIC的变化规律。 结果： 1.与第一部分结果相比，替加环素的敏感率由92％下降至54.17％;粘杆菌素的敏感率由88％下降至62.5％;利福平的敏感率由44％下降至41.67％;舒巴坦的敏感率基本无变化。近一年来，泛耐药鲍曼不动杆菌对替加环素的敏感性明显下降，下降比率有统计学意义。 2.西他沙星与四种抗菌药物两两联合FICI 3.西他沙星与0.5MIC及0.25MIC的另一种抗生素联合 结论： 1.西他沙星对泛耐药鲍曼不动杆菌具有良好的抗菌效果。 2.泛耐药鲍曼不动杆菌菌株对粘杆菌素、利福平、替加环素的耐药能力均增强，其中尤以替加环素最为明显。 3.西他沙星与舒巴坦、粘杆菌素、利福平、替加环素两两联合时有较好的联合抗菌效应。 第三部分 第二部分实验结果显示，四种药物组合里，西他沙星与舒巴坦的联合体外抗菌效应最佳，为进一步明确这两种抗菌药物的体外杀菌效果，我们对2014年11月至2015年12月收集的50株临床分离的XDR鲍曼不动杆菌进行了体外杀菌实验，并描绘相关时间-杀菌曲线。 方法： XDR鲍曼不动杆菌菌株的分离及保存方法同前，不予赘述。 舒巴坦及西他沙星对50株XDR鲍曼不动杆菌临床分离株的MIC及两种抗菌药物联合的FIC及FICI的检测，方法同前，同样不予赘述。 时间-杀菌曲线: 按耐药性的不同，可以把所分离的菌株分为4组:对舒巴坦和西他沙星均敏感记为SS，对舒巴坦耐药、对西他沙星敏感记为NS，对舒巴坦敏感、对西他沙星耐药记为SN，对舒巴坦及西他沙星均耐药记为NN。从前述四组中分别选取一株作为代表菌株，进行时间-杀菌曲线检测。 细菌培养及菌液稀释同前，于稀释毕的菌液中分别加入0.5MIC或1.0MIC的单药或药物组合。放入35℃恒温箱中孵育，于0h，1h，2h，4h，6h，12h，24h，七个时间点取培养液倍比稀释，计数菌落，计算培养液中的细菌浓度，取其对数值作为纵坐标，时间为横坐标，绘制时间-杀菌曲线。 结果： 药物浓度为1.0MIC时，西他沙星对所有四株菌株均表现出快速杀菌作用。西他沙星-舒巴坦药物组合，在浓度为0.5MIC时，体外用药24h，对菌株SS和NS表现出杀菌作用，对除菌株NN以外的三株菌株均表现出协同杀菌效应。西他沙星-舒巴坦药物组合，在浓度为1.0MIC时，体外用药24h，对所有四株菌株均表现出杀菌作用及协同杀菌效应。此外，西他沙星-舒巴坦药物组合，在浓度为1.0MIC时，对菌株SS及NS完全杀灭，用药24h后，无细菌再生长。 结论： 1.西他沙星对XDR鲍曼不动杆菌具有快速体外杀菌作用。 2.西他沙星与舒巴坦体外联合具有协同杀菌效应。 3.西他沙星-舒巴坦组合的体外协同杀菌效应随药物浓度的提高而增强。
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