摘要
本文主要从以下几个部分展开论述： 第一部分： CYP2C19基因多态性对冠心病患者PCI术后氯吡格雷抵抗患者血小板抑制率、MA～ADP及血小板活化指标的影响 目的: 本研究通过检测PCI术患者基因CYP2C19的多态性及服用氯吡格雷后血小板的抑制率、MA-ADP（血凝块的最大强度）及血小板活化指标的变化，分析CYP2C19基因多态性与氯吡格雷抵抗的关联。 方法: 选取312例于2012年6月至2013年12月陆续在河北省人民医院心内科住院的并行PCI术治疗的冠心病患者作为研究对象。采用Taqman～realtime PCR的方法检测所有患者CYP2C19基因型。同时采用血弹力图仪检测血小板的抑制率、MA～ADP，流式细胞仪检测血小板活化指标VASP、sCD40及P～选择的水平。数据均采用SPSS13.0进行统计分析。 结果: 1.研究对象的一般特征及临床特征 本研究共有312例行PCI术治疗的冠心病患者，年龄在39～78岁之间，平均年龄(58.67±10.34)岁，其中男性203例，女性109例。 2.CYP2C19基因检测结果 3.12例患者中，CYP2C19*1/*1患者135例，CYP2C19*1/*2患者124例，CYP2C19*1/*3患者22例， CYP2C19*2/*2患者23例，CYP2C19*2/*3患者6例，CYP2C19*3/*3患者2。CYP2C19*1的频率为66.7％，CYP2C19*2的频率为28.2％，CYP2C19*3的频率为5.1％根据基因型分布，可将312例患者分为正常基因型(CYP2C19*1/*1)组135例，失功能基因型(CYP2C19*1/*2、*1/*3、*2/*2、*2/*3、*3/*3)组177例。 结论: CYP2C19基因多态性影响血小板抑制率、MA～ADP及血小板活化指标(VASP、sCD40和P～选择素)的水平，且CYP2C19失功能基因型与氯吡格雷抵有关。 第二部分：CYP2C19基因多态性与冠心病患者PCI术后心血管事件发生的相关性研究 目的: 探讨CYP2C19功能缺失基因与行PCI术后冠心病患者服用氯吡格雷治疗后心血管事件发生情况的关联性。 方法: 对2012年6月至2013年12月河北省人民医院收治的冠心病患者312例行PCI术治疗后进行随访研究。采用Taqman～realtime PCR的方法检测所有患者CYP2C19*2位点和*3位点的基因型。根据CYP2C19基因型不同，将患者分为3组，即快代谢型、中间代谢型和慢代谢型。通过门诊问诊、电话访谈以及入院记录查询的方式对患者进行随访。观察对比三组患者1年内主要不良心血管事件的发生情况的异同，分析CYP2C19 CYP2C19*2或*3位点基因多态性与主要不良心血管事件之间的关系。 结果: 1.275例受访成功的患者中，CYP2C19*1/*1患者122例，CYP2C19*1/*2患者112例，CYP2C19*1/*3患者18例，CYP2C19*2/*2患者19例，CYP2C19*2/*3患者4例。CYP2C19*1、CYP2C19*2、CYP2C19*3的频率分别为68.0％、28.0％、4.0％。根据CYP2C19*2及*3位点基因型分布，将患者分为正常代谢型组、中间代谢型组、慢代谢型组，分别有患者122例、130例和23例。 2.三组患者MACE复合终点事件的发生率分别为10.6％、16.1％和47.8％(P＜0.001)。同时，CYP2C19*2或*3突变基因型携带者较CYP2C19*1/*1携带者的主要不良心血管事件的发生率高(P＜0.001)。而且CYP2C19*2或*3突变基因携带者的复合终点事件发生率(20.9％)明显高于CYP2C19*1/*1携带者(10.6％)。 采用Logistic回归分析主要不良心血管事件发生的相关因素，发现CYP2C19基因多态性（OR=2.817，95％CI:1.282～6.657; P＜0.01）是发生主要不良心血管事件的独立预测因素。 结论: CYP2C19*2或*3功能缺失等位基因携带者MACE的发生率较高，CYP2C19基因多态性与临床预后相关。 第三部分：PCI术后患者血小板中微小RNA～26a的表达水平与氯吡格雷抵抗的关系 目的: 评价血小板中微小RNA～26a的表达水平与冠脉支架术后患者氯吡格雷抵抗的关系。 方法: 选取2013年1月至2014年1月于河北省人民医院住院的43例行PCI的冠心病患者作为研究对象。同时选取20名无心血管疾病史的志愿者作为对照。采用流式细胞仪检测血管扩张刺激磷蛋白(VASP)的水平计算血小板反应指数（PRI）。将PRI≥50％定义为氯吡格雷低反应性采用Western blotting检测VASP蛋白的表达。采用实时定量PCR检测mRNA和miRNAs的表达水平。采用新生物信息学工具预测miR～26a、miR～199和miR～23a是否定向作用于VASP。 结果: 氯吡格雷低反应性患者的血小板活性高于健康人群。血VASP基因转录水平在健康人群和氯吡格雷高反应性患者中均维持在相对低的水平，但在氯吡格雷低反应性患者中水平相对较高。血小板miR～26a的表达与血小板高反应活性相关而miR～199和miR～23a均与之不相关。血清中的miR～26a，miR～199和miR～23a均不参与氯吡格雷抵抗。 结论: 血小板miR～26a在氯吡格雷抵抗中起重要作用。mRNA和VASP PRI检测将有助于早期诊断和预测氯吡格雷抵抗。 第四部分：双倍氯吡格雷、氯吡格雷联用通心络、替格瑞洛对CYP2C19*2基因突变患者PCI术后影响 目的: 探讨CYP2C19*2基因功能缺失型的氯吡格雷低反应的PCI患者经氯吡格雷加量、氯吡格雷联用通心络或更换为替格瑞洛治疗后血小板活性的变化及MACE事件的发生情况，为我国冠心病患者行PCI术后治疗中新型抗血小板药物的使用提供新的线索。 方法: 选取458例于2012年6月至2014年10月陆续在河北省人民医院心内科住院的并行PCI术治疗的冠心病患者作为研究对象。采用Taqman～realtime PCR的方法检测所有患者CYP2C19*2位点的基因型，并将其中的CYP2C19*2基因型患者作为随访对象。根据患者PCI术后对氯吡格雷的反应情况将入选的212例患者分为标准抗血小板组46例、氯吡格雷双倍剂量组50例、氯吡格雷联用通心络组59例及替格瑞洛组57例，对比分析四组患者在不同随访时间的血小板活性的差异及MACE事件的发生情况。 结果: 1.术后1个月时，氯吡格雷双倍剂量组、联用通心络组及替格瑞洛组的血小板抑制率均高于标准抗血小板治疗组，且替格瑞洛组＞氯吡格雷双倍剂量组＞联用通心络组，差异均具有统计学意义（均P＜0.05）。术后3个月时，联用通心络组及替格瑞洛组的血小板抑制率均高于标准抗血小板治疗组和氯吡格雷双倍剂量组（均P＜0.05），标准抗血小板治疗组＞氯吡格雷双倍剂量组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。术后6个月时，替格瑞洛组的血小板抑制率高于其他三组，差异均具有统计学意义（均P＜0.05），而氯吡格雷双倍剂量组、联用通心络组低于标准抗血小板治疗组(P＜0.05)。术后12个月时，与6个月时一样，也是替格瑞洛组的血小板抑制率均高于其他三组，差异均具有统计学意义（均P＜0.05），而氯吡格雷双倍剂量组、联用通心络组低于标准抗血小板治疗组（P＜0.05）。然而，同时发现虽然替格瑞洛组的患者血小板抑制率一直处于较高水平，但随着用药时间的延长，其血小板抑制率仍有所降低且差异具有统计学意义(P＜0.001)。给药后联用通心络组在3个月时达最大血小板抑制率，而氯吡格雷双倍剂量组与替格瑞洛组在第1个月时已达最大。 2.随访四组患者12个月后，氯吡格雷双倍剂量组、氯吡格雷联用通心络组及替格瑞洛组患者总的不良心血管事件发生率均低于标准抗血小板组（均P＜0.05），而四组患者单一的不良心血管事件发生情况差异不具有统计学意义（均P＞0.05）。 3.出血方面，四组患者均为轻度出血。替格瑞洛组患者出血发生率较其他三组均高（均P＜0.05）。 结论: 替格瑞洛在治疗氯吡格雷抵抗方面较氯吡格雷双倍剂量及氯吡格雷联用通心络均具有较好的效果。氯吡格雷双倍剂量组、联用通心络组及替格瑞洛组的患者出现不良心血管事件的可能性较低，然而替格瑞洛较其他几种治疗方案容易引起出血且多为轻度出血。
NETL