摘要
本文主要从以下几方面进行论述： 第一部分 心脏再同步化治疗在不同时期对复极离散度和室性心律失常的影响。 目的:通过对首次植入心脏再同步化治疗除颤器(CRT-D)的慢性心力衰竭患者进行随访，分析CRT-D植入术后T波峰末间期(TpTe)和室性心动过速/心室颤动(VT/VF)事件随时间的变化，探讨CRT-D术后不同时期对复极离散度和室性心律失常的影响。 方法:入选我院2011年1月至2014年12月期间接受CRT-D治疗的慢性心力衰竭患者101例。记录入选患者的基本临床资料和相关病史。所有患者均在术后24h、术后1个月、术后3个月、术后6个月和12个月行心电图检查及起搏器程控测试，测量TpTe间期并记录室性心律失常事件。将患者分为左心室逆重构组和无逆重构组，分析比较两组TpTe间期演变和室性心律失常发生情况。室性心律失常事件定义为经正确抗心动过速起搏(ATP)和（或）电除颤(shock)的VT/VF事件。CRT-D术后左心室逆重构定义为术后6个月左心室舒张末期内径(LVEDD)绝对值较基线水平缩短至少10％。 结果:所有患者TpTe间期在CRT-D植入术后即刻有所延长，随后呈逐渐缩短趋势;与术前相比，术后12个月(102.72±19.39ms vs.108.28±18.34ms，P=0.025)明显缩短。在1年的随访中，共22例(22％)患者发生VT/VF事件(VF事件5例，VT事件17例)，VT/VF事件发生呈时间依赖性，术后1个月VT/VF事件6例，术后前3个月内的VT/VF事件共有14例，占总事件的63.6％。逆重构组（59例，58％）术后6个月(100.29±16.37ms vs.108.12±18.78ms，P=0.001)和12个月(98.76±18.51ms vs.108.12±18.76ms，P=0.002)TpTe均较术前显著缩短。无逆重构组(42例，42％)各时间点TpTe无显著变化(P＞0.05)。逆重构组与无逆重构组相比，TpTe间期在术后6个月(100.29±16.37ms vs.109.00±16.97ms，P=0.011)和术后12个月(98.76±18.51ms vs.108.29±19.45ms，P=0.014)均明显缩短。逆重构组VT/VF事件为8例(13.6％)，无逆重构组14例(33.3％)，经Kaplan-Meier生存分析发现，逆重构组VT/VF事件发生率显著小于无逆重构组(log-rank test，P=0.024)。 结论:CRT-D植入术后TpTe间期逐渐缩短，需抗心动过速起搏或电除颤治疗的VT/VF事件逐渐减少。左心室逆重构患者的复极离散度和室性心律失常事件发生率改善显著。 第二部分 复极离散度改变与心脏再同步化治疗的预后。 目的:心脏再同步化治疗(CRT)对复极离散度的影响有时间依赖性，通过评估CRT对复极离散度的即刻和慢性影响，探讨复极离散度改变与CRT预后的关系。 方法:入选2007年1月至2015年12月期间初次植入CRT-D的慢性心力衰竭患者101例，所有患者术前、术后24h及随访期自身ECG均记录完整。分别测量术前(TpTe术前)、术后24h(TpTe24h)、术后1年(TpTe1年)的TpTe间期，记录CRT植入前后TpTe间期的即刻改变（ΔTpTe即刻=TPTE24h-TPTE术前），CRT术后1年TpTe间期的慢性改变（ΔTpTe慢性=TpTe1年-TpTe24h）。记录术前、术后6个月超声心动图。CRT反应定义为术后6个月左心室舒张末期内径(LVEDD)绝对值较基线水平减小≥10％。所有患者定期行起搏器程控随访，根据程控报告记录患者术后1年内室性心律失常事件。室性心律失常事件定义为经恰当ICD治疗的室性心动过速(VT)/心室颤动(VF)事件。比较TpTe间期急性和慢性改变患者心脏超声指标和室性心律失常事件的差异。 结果:CRT-D术后24h，43例患者(43％)TpTe间期较前缩短，1年后65例患者(64％)TpTe间期缩短。59例(58％)患者发生左室逆重构，22例(22％)患者发生经ICD正确治疗的VT/VF事件。TpTe间期即刻改变组（ΔTpTe24h-术前＜0，ΔTpTe24h-术前≥0）组间比较:CRT反应率[24例(56％)vs.35例(60％)，P=0.648]，△LVEF(12.51％±7.78％vs.10.50％±9.61％,P=0.365),△LVEDD(-7.19±10.53mm vs.-7.02±9.37mm，P=0.933)，室性心律失常事件[11例(26％)vs.11例(19％)，P=0.426]均无显著差异。TpTe间期慢性改变(ΔTpTe1年-24h＜0，ΔTpTe1年-24h≥0)组间比较发现:术后1年TpTe间期缩短患者具有较高的CRT反应率[43例(65％)vs]16例(44％),P=0.034],LVEF(△LVEF,12.66％±11.32％vs.9.00％±10.06％,P=0.04)和LVEDD(△LVEDD，-7.95±9.64mm vs.-5.53±10.12mm，P=0.01)均有明显改善，室性心律失常事件发生率也明显降低[8例(12％)vs.14例(39％)，P=0.002]。 结论:CRT术后TpTe间期的即刻延长或缩短有相似的心室重构及室性心律失常事件发生率。电逆重构和解剖逆重构相互作用，CRT术后电重构患者心功能明显改善，需要治疗的室性心律失常事件显著减少。CRT术后1年，TpTe间期缩短患者具有较高的左室逆重构率和较少的室性心律失常事件。 第三部分 TpTe间期对心脏再同步化治疗术后恶性室性心律失常的预测价值。 目的:T波峰末(TpTe)间期作为跨膜复极离散度(TDR)的量化指标，可用于筛选恶性室性心律失常的高危人群，但对心脏再同步化治疗(CRT)术后恶性室性心律失常事件的预测价值仍有待研究。本研究旨在评估TpTe间期对CRT术后恶性室性心律失常的预测价值。 方法:入选2011年1月到2014年12月于我院首次植入CRT-D的慢性心力衰竭患者，留取CRT-D术前及术后即刻(≤24h)12导联心电图，分别测量TpTe间期(TpTe术前，TpTe24h，TpTe1年)。术后随访1年，并定期行起搏器程控检查，根据程控仪报告分析1年内的室性心律失常事件。室性心律失常事件定义为经正确抗心动过速起搏(ATP)或电除颤(Shock)治疗的室速/室颤(VT/VF)事件。根据CRT-D术后是否发生室性心律失常事件，将患者分为VT/VF事件组和无VT/VF事件组，比较两组的基线资料，寻找室性心律失常的预测因素。 结果:共101例患者纳入研究，平均年龄(60.0±10.7)岁，缺血性心肌病患者27例(26.7％)。CRT-D术后1年，22例患者因VT/VF事件（VT:17例;VF:5例）接受恰当的ICD治疗（ATP:14例;Shock:8例）。8例(8％)患者出现不适当ICD治疗，其中包括窦性心动过速3例，房性心律失常5例。分析术前术后心电图，VT/VF事件组和无VT/VF事件组相比，术前TpTe间期无显著差异(110.55±18.01msvs.107.65±18.50ms;P=0.515)，但CRT-D术后24h的TpTe间期较无VT/VF事件组明显延长(124.27±21.66ms vs.107.00±15.71ms;P＜0.001)，1年后的TpTe间期仍显著长于无VT/VF事件组(120.14±21.15ms vs.97.87±15.89ms，P＜0.001)。多因素Cox回归分析发现，TpTe24h(HR:1.052;95％CI:1.030-1.074，P＜0.001)以及△TpTe(1年-24h)(HR:1.021;95％CI:1.006-1.035，P=0.005)是CRT-D术后需ICD治疗的VT/VF事件的独立危险因素。在受试者工作特征曲线（ROC曲线）中，术后即刻TpTe间期改变≥111.5ms预测CRT术后室性心律失常事件的敏感性为72.7％，特异性为70.9％。对比Kaplan-Meier生存曲线发现，术后即刻TpTe间期≥111.5ms的室性心律失常发生率显著增加(log rank test x2=12.580，P＜0.001)。 结论:术后TpTe间期是CRT术后恶性室性心律失常事件的独立预测因素，术后即刻TpTe间期≥111.5ms的患者发生需ICD治疗的恶性室性心律失常的风险较高。
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