摘要
背景与目的: 特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy, IMN）在成人肾病综合征中是最常见的病理类型之一，大约占成人原发性肾病综合征的20%-40%。典型的病理表现为肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积，基底膜弥漫增厚伴钉突形成。其发病机制尚未完全阐明，目前多数学者认为与免疫系统的异常激活有关，但也有研究者认为足细胞在IMN的蛋白尿和肾功能丧失进程中起重要作用。IMN患者临床自然病程差异悬殊，约1/3患者可以自发缓解，1/3患者可表现为持续性蛋白尿，而另外约1/3患者可能发展为终末期肾脏病（end-stage renal disease, ESRD）。因IMN预后差异大、对药物治疗敏感性不一、停药后复发率高，其治疗一直存在很大争议，至今无公认的最佳治疗。Reich H et.al认为蛋白尿＞3.5g/d伴肾功能损伤或蛋白尿＞8g/d属于高危组患者，该组患者应该接受免疫抑制治疗。 糖皮质激素联合环磷酰胺（cyclophosphamide, CTX）方案是目前获得随机对照试验证据最多的 IMN治疗方案，也是改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease Improving Global Outcomes, KDIGO）推荐的首选疗法，但由于环磷酰胺严重的副作用如性腺抑制、淋巴瘤和膀胱癌及经12个月的治疗后高复发率限制了其应用。因此选择疗效好、毒性低的免疫抑制剂一直是临床亟待解决的问题， KDIGO指南推荐神经钙调蛋白抑制剂（CNIs,环孢素A或他克莫司）作为IMN初始治疗的替换方案。目前国内的研究主要集中于比较不同种类免疫抑制剂治疗IMN的疗效与安全性。而缺乏同属神经钙调蛋白抑制剂的他克莫司(tacrolimus, TAC)与环孢素A(cyclosporine CsA)治疗成人IMN的疗效和安全性比较的随机对照研究。因此，本研究纳入了31例IMN患者进行TAC与CsA联合糖皮质激素治疗IMN的疗效与安全性的随机对照比较。 方法: 选择2015年9月-2016年3月在郑州大学第一附属医院临床表现为肾病综合征和肾脏病理确诊为 IMN患者31例，按免疫抑制剂方案随机分为 TAC组（ n=16）与 CsA组（ n=15）。TAC组给予他克莫司胶囊的起始剂量为0.05-0.1mg/kg/d，CsA组给予环孢素的起始剂量为3-5mg/kg/d，两组均每日量分2次口服，每12小时服药1次。1周后进行首次血液药物浓度检查，TAC的血液药物浓度控制在5-10ng/ml，CsA的血液药物浓度控制在100-200ng/ml。若患者能够缓解，低水平的血液药物浓度也可以接受。两组患者起始均给予泼尼松0.5mg/kg/d（最大剂量60mg/d），并逐渐减量。观察两组患者血常规、肝肾功能、24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、总胆固醇、甘油三酯、血糖、他克莫司的血液药物浓度、环孢素的血液药物浓度，同时观察记录患者随访期间的不良反应。两组患者均随访6个月。 结果: 经过6个月的随访，TAC组与CsA组缓解率分别为87.5%、73.3%(P=0.318)，完全缓解率分别为43.8%、33.3%（P=0.552），TAC组与CsA组的平均缓解时间分别为2.4±1.3月、3.5±1.6月(P=0.045)。TAC组高尿酸血症、新发高血糖、四肢震颤的发生率高于CsA组，多毛症、牙龈增生的发生率低于CsA组，停药或给药后这些不良反应均可控制。 结论: TAC联合糖皮质激素与 CsA联合糖皮质激素治疗 IMN的缓解率相近，且TAC和CsA的不良反应各有侧重，临床上可依据患者的具体情况个体化给药。
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