摘要
目的: 开展RBRVS支付医师劳务价值的本土化研究，以广东省某三甲中医院针灸科全体医师为研究对象，将工作时间和工作强度作为医师工作量的构成要素，对不同针灸医疗服务项目的中医医师工作量相对价值展开评价，为公立中医院实行医师工作量化管理及绩效薪酬分配制度改革提供有效的实施策略。 方法: 本文主要采用文献研究法、个案研究法、专家小组讨论法、现场调查研究法和德尔斐专家咨询等方法进行研究。 1.医师工作强度评价指标体系的构建 采用文献研究法、德尔菲法确立针灸医师工作强度评价指标的维度与内涵，在此基础上通过层次分析法测算各级指标权重，构建出针灸医师工作强度评价指标体系。使用问卷调查法开展基于针灸医疗服务项目的医师工作强度评价，选取广东省某三甲中医院针灸科的30名医师对10项具有代表性的针灸医疗服务项目进行工作强度评价赋值，计算出10项项目的工作强度相对价值，并将研究结果与2012年版《全国医疗服务项目价格规范》中的技术难度和风险程度赋值情况进行相关性分析。 2.医师工作时间的测量与分析 采用现场观察法，选择某三甲中医院针灸科全体医师为观察对象，分别对医师亲自操作的10项针灸医疗服务项目工作时间进行测量。工时测量严格按照针灸操作规范执行，从施术前准备、操作时间、操作后治疗时间、施术前处理四个阶段测量医师工作时间。结果经统计学处理后，得出10项项目的医师平均工作时间。最后，从职称、从业年限两个方面对完成项目工作时间进行比较、分析。 3.医师工作量的相对价值研究 根据德尔菲法和AHP法计算影响医师工作量两大因素的权重。综合针灸医师工作强度和工作时间的测量结果，利用RBRVS原理“TW=TβMτSφRδ”求得10项针灸医疗服务项目中医师工作量的相对价值，并采用Spearman的秩相关分析法将广东省广州市针灸医疗服务项目收费价格与本研究的医师工作量相对价值进行分析，以进一步检验医师工作量相对价值研究的合理性与适用性。 结果: 1.医师工作强度评价指标体系的构建:采用德尔菲专家咨询法完成两轮专家函询，利用AHP法测算了各级指标的权重，最终构建出脑力消耗及临床判断(35.04％)、技术能力及体力消耗(34.25％)和承担风险压力(30.71％)3个一级指标和技术知识(11.86％)、临床判断能力(12.27％)、脑力消耗程度(10.91％)、临床实践经验(12.44％)、技术操作难易程度(11.32％)、体力消耗程度(10.49％)、职业风险(7.63％)、患者风险(7.53％)、操作者心理压力(723％)和医患沟通(8.32％)10个二级指标。 2.医师工作强度相对价值评价: (1)以“普通针刺”为基准项目，30名针灸医师根据自身经验对其余9项项目进行评价赋值，得出10项项目的工作强度相对价值，结果由高至低排序为穴位埋线(1.5321)、火针(1.4795)、放血疗法(1.3188)、温针(1.2505)、头针(1.0826)、微针[夹脊针](1.0285)、普通针刺(1.0000)、艾条灸(0.8435)、耳穴压豆(0.5592)、拔罐(0.4979)。 (2)研究结果与2012年版《全国医疗服务项目价格规范》中的技术难度和风险程度赋值情况进行相关性分析，得出技术知识、临床判断能力、脑力消耗程度、临床实践经验、技术操作难易程度5个变量的线性组合与技术难度的复相关系数为0.964，各二级指标与技术难度的简单相关系数均＞0.85，承担的风险压力与风险程度的简单相关系数为0.638，患者风险与风险程度的简单相关系数为0.647。说明本研究对技术难度、风险程度的内涵分解及内涵测量较为合理。 3.医师工作时间的测量与分析:以“普通针刺”为基准项目，根据广东省广州市普通针刺收费标准计价单位“五穴/次”测量10项项目的工作时间。平均工作时间分别为普通针刺(6.58min)、温针(14.39min)、微针(6.60min)、耳穴压豆(6.47min)、头针(7.13min)、火针（11.50min）、穴位埋线(15.39min)、拔罐(5.85min)、放血疗法(26.61min)、艾条灸(15.63min)。通过对不同职称级别和不同从业年限的医师工作时间差异进行相关性分析，P＜0.05，工作时间差异有统计学意义，表示医师职称级别越高，从业年限越长，项目工作时间越短。 4.医师工作量相对价值研究结果: (1)根据德尔菲法和AHP法计算出影响医师工作量两大因素的权重，工作时间权重为25％，工作强度权重为75％。 (2)经RBRVS原理计算得出10项针灸医疗服务项目的医师工作量相对价值，结果分别为:穴位埋线(1.8947)＞放血疗法(1.8702)＞火针(1.7012)＞温针(1.5207)＞头针(1.1044)＞艾条灸(1.0472)＞微针[夹脊针](1.0293)＞普通针刺(1.0000)＞耳穴压豆(0.5567)＞拔罐(0.4833)。 (3)研究结果与广东省广州市的针灸医疗服务项目价格进行秩相关分析，相关系数rs为0.839，P值=0.002（双侧）。说明本研究的医师工作量相对价值能客观反映医师在提供不同针灸医疗服务项目时的劳动价值。 结论: 本研究在基于针灸医疗服务评价基础上，对中医医师工作量的相对价值进行了本土化研究。从理论到实践，为中医院建立以工作量为基础的绩效薪酬分配制度提供了可操作的方法。10项针灸医疗服务的医师工作量相对价值结果经验证后证明客观、可靠，有较好的评价功能，能为政府完善针灸医疗服务项目内部比价体系提供合理化建议，具有一定的实用价值。
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