摘要
间质性肺病（interstitial lung disease,ILD）作为一种肺间质的急慢性非特异性炎症，病因复杂，发病机制尚不明，早期表现为肺泡炎，随着持续的炎症损伤和修复，晚期逐渐进展为弥漫性肺间质纤维化，最后结局为呼吸衰竭，预后差、死亡率高。而导致继发性ILD发生发展的主要病因之一为结缔组织病（connective tissue disease,CTD）。CTD属于自身免疫性疾病，属于多系统性疾病，最容易累及肺部[1]，表现为ILD。但CTD-ILD的发病机制尚不十分明确，可能是免疫紊乱刺激了巨噬细胞和淋巴细胞，从而导致其释放多种细胞因子、蛋白酶和氧自由基等，这些物质能够导致损伤肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞之间的基底膜、同时可以促进成纤维细胞的增生等，破坏了肺泡结构、肺泡-毛细血管膜等，使得纤维化逐渐进展，从而导致低氧血症和呼吸衰竭。 半乳糖凝集素-9（Galectin-9,Gal-9）是一种嗜酸性粒细胞趋化物。Gal-9能够结合T细胞免疫球蛋白黏蛋白分子3(Tim-3)[2-4]和T细胞的CD44［5］途径，介导免疫效应。有研究发现[6]，Gal-9在CTD患者中可能有抑制肺间质纤维化的作用。同时有研究[6]利用免疫组化和肺组织活检发现在ILD患者中，Gal-9有表达，且发现Gal-9能够在肺泡II型细胞、巨噬细胞、淋巴细胞的细胞质中发生较强的免疫应答。通过对CTD-ILD病人肺泡灌洗液中Gal-9的检测，发现Gal-9的水平高于特发性ILD和特发性非特异性ILD，也得出了Gal-9可能是CTD-ILD的治疗效果比其它两者好的原因。同时，该研究认为Gal-9主要来源于淋巴细胞。在CTD-ILD中可能通过Gal-9与Tim-3结合，引起Thl/Th17细胞凋亡或抑制其分化，抑制多种炎症细胞因子释放，介导免疫效应，抑制了成纤维细胞的增生，从而抑制了肺纤维化[2、17]。 涎液化糖链抗原（Krebs von den Lungen-6,KL-6）是肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌的一种大分子唾液酸糖蛋白，在正常的肺泡上皮细胞表面表达量较少。ILD患者血清KL-6的浓度高于其他呼吸病患者或正常人[7-8]。当KL-6水平大于500U/ml时，提示CTD可能合并了ILD[9]。就CTD而言，如果KL-6水平大于500U/ml，要高度怀疑合并ILD的可能，对于没有合并ILD的CTD患者血清KL-6水平一般低于500U/ml[10]。血清KL-6水平越高，提示ILD的渗出性越强，活动性越高，所以血清KL-6水平与迅速进展性间质性肺病（Rapid progress interstitial lungdisease,RP-ILD）相关[7]。 研究目的： 通过检测CTD-ILD患者血清中Gal-9, KL-6的水平，比较其与无ILD的CTD组及正常对照组(normal control, NC)间的差异，分析其与实验室指标、肺功能、HRCT及肺动脉高压的相关性，以及Gal-9与外周血Th17细胞表达率的相关性，初步探讨Gal-9在CTD-ILD的发病机制中的可能作用，并进一步验证KL-6对于早期诊断ILD及评估病情进展的重要作用。 研究方法： 病例对照研究，收集在广州市第一人民医院风湿免疫科住院被确诊为CTD-ILD的患者63例，同时选择年龄、性别、病种匹配的CTD不合并 ILD的患者60例(CTD-NILD组)及性别、年龄匹配的健康体检者30例(NC组)，详细记录CTD-ILD患者的实验室指标（血沉、CRP、类风湿因子、CCP、补体C3、C4、ANA）、肺功能（通气功能、弥散功能）、肺部HRCT（渗出为主、纤维化为主）、肺动脉高压（心脏彩超检查）等资料;同时用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清Gal-9、KL-6的水平，用流式细胞术检测外周血Th17细胞的表达。分别比较CTD-ILD组和CTD-NILD组以及NC组之间血清Gal-9，KL-6浓度。再将CTD-ILD组的Gal-9，KL-6分别与患者的实验室指标（血沉、CRP、类风湿因子、CCP、补体C3、C4、ANA）、肺功能（通气功能、弥散功能）、肺部HRCT（渗出为主、纤维化为主）、肺动脉高压（心脏彩超检查）做相关分析，以及比较 Gal-9浓度与外周血 Th17细胞表达率的相关性。运用SPSS19.0软件进行差异性对比及各项指标相关性统计分析。 研究结果： 1、一般情况 CTD-ILD患者63例，CTD-NILD患者60例，NC组30例，三组患者之间性别、年龄上无统计学差异(P均＞0.05)，CTD-ILD组与CTD-NILD组之间病程及病种无统计学差异(P均＞0.05)。 2、三组之间血清Gal-9, KL-6水平比较 （1）CTD-ILD组与NC组比较: CTD-ILD组Gal-9水平的中位数为102.4（79.2-125.3）ng/L，高于NC组的中位数76.9（68.3-89.3）ng/L水平(Z=-5.313，P＜0.05)；CTD-ILD组 KL-6均数水平（618.76±436.61）U/ml，显著高于 NC组（278.97±243.33）U/ml(P＜0.05)。 （2）CTD-NILD组与NC组比较: CTD-NILD组Gal-9水平的中位数为133.1（102.8-158.2）ng/L，显著高于NC组水平(Z=-2.563，P＜0.05)；CTD-NILD组KL-6水平为（314.54±123.56）U/ml，与NC组比较无统计学差异(P＞0.05)。 （3）CTD-ILD组与CTD-NILD组比较: CTD-ILD组Gal-9的中位数水平低于CTD-NILD组(Z=-3.914，P＜0.05)；CTD-ILD组KL-6均数水平显著高于CTD-NILD组(P＜0.05); 3、CTD-ILD患者Gal-9，KL-6水平与实验室指标的相关性: （1）血清Gal-9水平与血沉、CRP、类风湿因子、CCP、补体C3、C4、ANA均无明显相关性(P均＞0.05)； （2）血清KL-6水平与血沉、CRP、类风湿因子、CCP、补体C3、C4、ANA均无明显相关性(P均＞0.05)。 4、CTD-ILD患者Gal-9，KL-6水平与肺功能的相关性： （1）血清Gal-9，KL-6水平与FVC、FEV1、FEV1/FVC、DLCO的相关性1）血清Gal-9与DLCO呈正相关（r=0.650，P=0.022），与FVC、FEV1、FEV1/FVC无明显相关性（r=0.168，P=0.651；r=0.039，P=0.221；r=-0.348，P=0.138）。血清KL-6与FEV1呈负相关（r=-0.301，P=0.019），与FVC、FEV1/FVC、DLCO无明显相关性（r=-0.191，P=0.155；r=0.328，P=0.092；r=-0.061，P=0.342）。 （2）血清Gal-9，KL-6水平与肺通气功能及弥散功能的相关性分组：根据肺通气功能分组：正常/轻度通气功能障碍组，中/重度通气功能障碍组。根据肺弥散功能分组：正常/轻度弥散功能障碍组，中/重度弥散功能障碍组。 1）肺通气功能: 正常/轻度通气功能障碍组与中/重度通气功能障碍组比较，血清Gal-9水平浓度无统计学差异(Z=-0.414，P＞0.05)；正常/轻度通气功能障碍组与中/重度通气功能障碍组比较，血清KL-6的水平浓度也无统计学差异(P＞0.05)。 2）肺弥散功能: 正常/轻度弥散功能障碍组的血清 Gal-9水平高于中度/重度弥散功能障碍组(Z=-2.354，P＜0.05)；正常/轻度弥散功能障碍组与中/重度弥散功能障碍组比较，血清KL-6的水平浓度无统计学差异(P＞0.05)。 5、CTD-ILD患者血清Gal-9，KL-6水平与高分辨CT（HRCT）影像学表现的相关性: 根据HRCT的影像学表现进行分组，分为:渗出性为主ILD组：磨玻璃样改变，斑点斑片状影；纤维化病变为主ILD组：纤维条索状，网格状，蜂窝状。 渗出性为主ILD组的血清Gal-9水平高于纤维化病变为主ILD组(Z=-1.868，P＜0.05)； 渗出性为主ILD组的血清KL-6水平也显著高于纤维化病变为主ILD组(P＜0.05)。 6、CTD-ILD患者Gal-9，KL-6水平与肺动脉高压的相关性: 根据心脏彩超将ILD患者分组:有肺动脉高压组（胸多普勒超声心动图示肺动脉收缩压>35mmHg）和无肺动脉高压组（胸多普勒超声心动图示肺动脉收缩压≤35mmHg）。 两组之间血清Gal-9的水平浓度无统计学差异(Z=-0.093，P＞0.05)；两组之间血清KL-6的水平浓度也无统计学差异(P＞0.05)。 7、CTD-ILD患者血清Gal-9水平与KL-6水平的相关分析 血清Gal-9水平与KL-6水平无相关性（r=0.110，P=0.391） 8、CTD-ILD患者Gal-9浓度与Th17细胞表达率的相关分析 血清Gal-9浓度水平与Th17细胞表达率呈负相关（r=-0.25，P＜0.05）。 研究结论： 1、CTD-NILD组血清Gal-9水平高于CTD-ILD组患者，血清Gal-9水平与DLCO呈正相关，正常/轻度弥散功能障碍组的血清Gal-9水平也高于中度/重度弥散功能障碍组，提示Gal-9可能具有抑制肺间质病变的作用。 2、血清Gal-9水平与Th17细胞表达率呈负相关，Gal-9是否可以通过诱导Th17细胞凋亡或抑制其分化，抑制多种炎症细胞因子释放而发挥抑制肺间质炎症和纤维化的作用，有待进一步的研究探讨。 3、CTD-ILD组血清KL-6水平高于CTD-NILD组和NC组，HRCT的影像学表现为渗出性为主的ILD组血清KL-6水平显著高于纤维化病变为主ILD组，血清KL-6与FEV1呈负相关，进一步证实KL-6可以作为CTD-ILD早期诊断、评估病变活动程度的血清学标志物。
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