摘要
目的： 研究并分析天津医科大学总医院临床患者中分离的耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii，CRAB)对各类常见抗菌药物的敏感性，并检测其耐药基因的分布情况；探究碳青霉烯酶及主动外排泵耐药机制与鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类药物产生耐药性的关系；探究临床患者感染耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌的危险因素以及分子流行病学特征，为临床耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌的诊疗和预防提供证据，旨在控制和预防该耐药菌株在院内各病区间的传播。 方法： 收集2011-2015年天津医科大学总医院住院患者无菌体液及下呼吸道标本中分离的非重复耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌79株，对菌种进行鉴定、检测药敏；采用碳青霉烯酶抑制法（Carbapenem Inactivation Method,CIM）试验、乙二胺四乙酸双纸片协同试验法筛选碳青霉烯酶；采用聚合酶链式反应检测耐药基因，包括碳青霉烯酶基因（blaOXA-51-like、blaOXA-23-like、blaOXA-24-like、blaOXA-58-like、blaIMP、blaVIM、blaSIM、blaNDM）,主动外排泵基因（adeB、adeR、adeS、adeJ、adeG）。采用1:1:1病例-病例-对照研究，回顾性分析感染CRAB患者的临床资料，包括患者的年龄，性别，入住科室，基础疾病，入院时急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)，有创操作，住院时间，感染前3月内抗生素的应用状况和预后等，单因素分析筛选出临床患者感染鲍曼不动杆菌的危险因素，将单因素分析中有统计学意义的因素进行多因素Logistic回归，得出临床鲍曼不动杆菌感染的独立危险因素。采用脉冲场凝胶电泳（Pulsed-field gel electrophoresis，PFGE）分析CRAB菌株间的同源性。 结果： （1）近5年从我院感染患者中分离出79株CRAB菌株，中老年人居多，以下呼吸道标本为主，占29.1%，其次为腹腔引流液，占20.2%；45.6%的CRAB菌株来自于重症监护室（Intensive care unit，ICU），所有菌株均为多重耐药菌，且对亚胺培南和美罗培南耐药，对庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率较高，对替加环素及头孢哌酮/舒巴坦的耐药性较低。 （2）79株 CRAB菌株均携带blaOXA-51，其中77株携带碳青霉烯酶基因blaOXA-23，阳性率为97.5%，未检测出blaOXA-24-like、blaOXA-58-like、blaIMP、blaVIM、blaSIM、blaNDM基因；79株CRAB菌株中携带主动外排泵基因adeB占83.54%、adeR占63.29%、adeS占73.4%、adeJ占97.47%、adeG占94.94%。 （3）多因素Logistic 回归分析中，感染菌血症/脓毒血症［aOR=4.01，95%CI（1.13,14.20）］、使用碳青霉烯类抗生素［aOR=4.17，95%CI（1.79,9.73）］、中央静脉插管［aOR=2.93，95%CI（1.22,7.08）］、留置导尿管≥3天［aOR=6.08，95%CI(2.39,15.46)］是CRAB感染的独立危险因素；使用三代头孢菌素［aOR=3.98，95%CI(1.88,8.43)］、中央静脉插管［aOR=3.40，95%CI(1.48,7.81)］是碳青霉烯敏感鲍曼不动杆菌感染的独立危险因素。 （4）脉冲场凝胶电泳将79株CRAB分成15个克隆型，以A克隆型和C克隆型为主，2011年CRAB呈散在流行，2012年以C克隆型为主，2013年A克隆型开始出现，并取代C克隆型成为2013-2015年主要的流行菌株；A克隆型对亚胺培南呈高度耐药（MIC50=64μg/mL），对美罗培南呈中度耐药（MIC50=16μg/ mL），且与中央静脉插管及使用碳青霉烯类抗菌药物相关（P<0.05），C克隆型对亚胺培南呈中度耐药（MIC50=16μg/ mL），对美罗培南呈低度耐药（MIC50=8μg/mL），且与三代头孢菌素的使用相关（P<0.05）。 结论： 耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌对庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星的耐药性较高，对替加环素、头孢哌酮/舒巴坦的耐药性较低。OXA-23碳青霉烯酶及主动外排泵是耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌的主要耐药机制。长期应用抗生素及侵袭性操作是导致鲍曼不动杆菌感染的主要危险因素，A克隆型是目前我院CRAB感染的主要流行克隆型，其对美罗培南、亚胺培南呈中高度耐药，与中央静脉插管操作相关，应引起临床高度重视。临床上应合理应用抗生素，最大限度地减少患者的有创操作，降低CRAB的感染率。
NETL