摘要
本文主要从以下几个部分展开论述： 第一部分 三维可视化技术精准判断肝内血管解剖分型的应用研究 目的: 研究分析三维可视化技术精准判断肝内血管解剖变异的可行性和准确性. 方法: 所有100例病人行上腹部增强CT扫描,扫描层厚1.25mm.基于薄层CT扫描数据,采用深圳市旭东数字医学影像公司共同开发的已获得中华人民共和国医疗器械注册证(注册证编号：粤械注准20172700025)的三维可视化软件进行三维重建,观察三维可视化模型,分析肝内血管解剖结构,并与术中实际肝内血管解剖情况进行对比. 结果: 一、肝动脉解剖分型 肝动脉三维分型与术中所见完全一致. 二、门静脉解剖分型 门静脉三维分型与术中所见完全一致. 三、肝静脉解剖分型 肝静脉三维分型与术中所见完全一致. 结论： 三维可视化技术可以术前准确判断肝脏血管解剖分型,为制定手术方案提供参考. 第二部分 三维可视化技术计算肝体积的应用研究 目的： 评估三维可视化技术计算肝体积的准确性. 方法： 采用深圳旭东公司提供的三维可视化软件术前对拟行规则肝切除病人的预切除肝体积进行计算(总共150例病人),并与实际术中切除肝标本采用排水法计算的肝体积进行比较,评估三维可视化技术计算肝体积的准确性. 结果: 中位预切除肝体积为485.4ml(139.0-2234.0ml),中位实际切除肝体积470ml(115.0-2100.0ml),相关系数=0.968,p＜0.01,两者显著相关.由于三维测定肝体积时肝实质处于充血生理状态,切除肝标本处于失血状态,三维可视化计算肝体积略大于排水法测定肝体积,预切除肝体积与实际切除肝体积平均相差65ml. 结论： 三维可视化技术计算的肝体积与实际排水法测定的肝体积具有良好的相关性,三维可视化计算肝体积略大于实际排水法测定肝体积,表明三维可视化技术可以相对准确的反应实际肝体积. 第三部分 三维可视化技术与传统二维影像技术在术前手术规划中的对比研究 目的： 对比三维可视化评估和单纯二维影像评估在术前治疗方案规划中的差异,并分析原因. 方法： 本组病人同时采用三维可视化技术和二维影像技术对病人进行评估,规划治疗方案. 结果: 600例病人当中,519例直接完成了手术切除,45例通过二期手术的策略完成了肝切除,其中502例病人术中采用了三维可视化规划的手术方案,17例病人由于术中探查后发现肝硬化明显或肝脏炎症水肿严重而改变了三维手术方案.519例肝切除术中左半肝切除53例,右半肝切除75例,左三区切除15例,右三区切除32例,尾状叶切除39例,左外区切除18例,右前区切除21例,右后区切除32例,中肝切除53例;单个肝段切除103例,联合肝段切除78例.60例病人改用二步肝切除(ALPPS30例、PVE30例)策略.中位手术时间为135min(90-360min)、中位入肝血流阻断时间20min(0-75min)、中位术中出血量200ml(100-1600ml)、564例手术病人中有69例病人术中输血,中位红细胞输血量0单位(0-16单位)、输血病人的中位红细胞输血量为4单位(2-16单位).中位肝切除体积466ml(24-4018ml),术中肝创面止血困难采用腹腔填塞纱布止血6例. 结论： 通过病例自身对照研究可以得出结论：三维可视化技术可以提供肝体积计算、血管流域分析等二维影像不具备的额外信息,运用三维可视化技术进行术前评估,可以改变复杂肝切除病人[拟行大块肝切除(≥3肝段)或者实际施行大块肝切除]单纯二维影像评估制定的治疗方案.对比三维可视化术前评估与单纯二维影像术前评估对复杂肝切除病人术中、术后情况影响的研究将在第四部分论述. 第四部分 三维可视化技术提高复杂肝切除手术安全性的回顾性队列研究 目的： 研究术前采用三维可视化技术进行术前评估对行大块肝切除病人术中及术后情况的影响.讨论三维可视化技术对拟行大块肝切除或实际施行大块肝切除病人手术安全性的影响. 方法： 本部分研究是一个回顾性队列研究,包含了两组病例：三维可视化组和二维影像组.对比采用单纯二维影像进行术前评估和采用三维可视化技术进行术前评估对病人术中及术后情况的影响. 在三维可视化组和二维影像组各600例病人中分别筛选出行拟行或者实际施行大块肝切除的病人,分别为301例和271例.对比两组病人一般资料、术前临床资料、手术方式、术中情况、术后病理、术后并发症等结果. 结果: 一、病人一般资料及术前临床资料 三维可视化组301例病人,男性255例,女性46例.入组病人中位年龄52岁(30-69岁),中位身高168cm(158-180cm),中位体重65kg(51-85kg).二维影像组271例肝脏恶性肿瘤病人,男性221例,女性50例.入组病人中位年龄49岁(27-62岁),中位身高170cm(162-181cm),中位体重62kg(47-81kg). 二、实际手术方式及术中情况 三维可视化组301例手术病人,左半肝切除53例,右半肝切除75例,左三区切除15例,右三区切除32例,中肝叶切除53例,术前拟行中肝叶切除,实际改行右前区切除4例,左半肝+6段切除3例,右半肝+2段切除2例,中肝叶+2段切除2例,4、5、7、8段切除3例,2、3段+6、7段切除1例,2、3段+8段切除1例,5、7、8段切除4例,6、7、8段切除3例,5、6、7段切除4例,4a、7、8段切除1例,完成ALPPS28例,完成基于PVE的二步肝切除17例.中位手术时间为240min(150-360min)、中位术中出血量500ml(200-1600ml)、301例手术病人中有60例(19.9%)病人术中输血,输血病人的中位红细胞输血量为4单位(3-16单位).275例(91.4%)病人采用了术中肝血流阻断技术,包括入肝血流阻断275例(91.4%)、选择性肝静脉阻断37例(12.3%)、全肝血流阻断7例(2.3%),中位入肝血流阻断时间25min(0-75min).术中腹腔纱布填塞止血5例(1.7%). 二维可视化组271例手术病人,左半肝切除68例,右半肝切除79例,左三区切除19例,右三区切除27例,中肝叶切除56例,左半肝+6段切除2例,左半肝+7段切除2例,右半肝+2段切除3例,4、5、7、8段切除2例,5、7、8段切除4例,6、7、8段切除1例,5、6、7段切除5例,4a、7、8段切除3例.中位手术时间为270min(180-420min)、中位术中出血量600ml(200-8600ml)、271例手术病人中有79例(29.1%)病人术中输血,输血病人的中位红细胞输血量为4单位(3-29单位).258例(95.2%)病人采用了术中肝血流阻断技术,包括入肝血流阻断258例(95.2%)、选择性肝静脉阻断28例(10.3%)、全肝血流阻断12例(4.4%),中位入肝血流阻断时间30min(0-60min).术中腹腔纱布填塞止血5例(1.8%). 两组病人手术时间的差异存在统计学意义(P=0.04＜0.05),术中输血病例数的差异存在统计学意义(P=0.01＜0.05),术中出血量的差异存在统计学意义(P=0.02＜0.05),其余两组病人术中及术后情况的差异无统计学意义. 三、术后结果 三维影像组肝切除标本中位肿瘤切缘为0.7cm(0-1.8cm),301例手术病人中有145例(48.2%)出现了术后并发症.32例(10.6%)病人出现了术后主要并发症(≥Ⅲa),包括需要再手术止血5例(1.7%)、需要处理的胸腔积液7例(2.3%)、需要处理的腹腔积液10例(3.3%)、腹腔纱布拔除5例(1.7%)、术后胆道梗阻5例(1.7%),术后肝功能衰竭0例、术后死亡0例. 二维影像组肝切除标本中位肿瘤切缘为0.3cm(0-1.0cm),271例手术病人中有144例(53.1%)出现了术后并发症.50例(18.4%)病人出现了术后主要并发症(≥Ⅲa),包括需要再手术止血4例(1.5%)、需要处理的胸腔积液6例(2.2%)、需要处理的腹腔积液11例(4.1%)、腹腔纱布拔除5例(1.8%)、术后胆道梗阻8例(3.0%),术后肝功能衰竭12例(4.4%)、术后死亡4例(1.5%). 两组病人相比,术后主要并发症(≥Ⅲa)发生率的差异有统计学意义(X2=7.10,P=0.01＜0.05),两组病人术后肝功能衰竭发生率的差异具有统计学意义(X2=13.6,P=0.00<0.05),两组病人术后死亡发生率的差异具有统计学意义(X2=4.47,P=0.03＜0.05),两组病人术后肝脏肿瘤切缘的差异具有统计学意义(P=0.01＜0.05). 结论： 运用三维可视化技术能够对拟行大块肝切除病人进行精细的个体化评估,发现肝内血管解剖变异,结合肝体积计算,设计合理的手术策略,减少手术时间,减少术中出血及输血病例数,预防术后肝功能衰竭及死亡等严重并发症的发生,扩大肝脏肿瘤切缘.后续仍需要针对二维影像组及三维可视化组病人进行生存随访,评估三维可视化技术对病人预后的影响.
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