摘要
本文主要从以下几个部分展开论述： 第一部分 乳腺导管原位癌伴微浸润的临床病理特征和远期预后分析：一项基于SEER数据库的研究 背景及目的：由于乳腺筛查项目的广泛推广，乳腺导管原位癌(DCIS)的发病率在过去的30年里显著增加了5倍，约占美国目前新诊断乳腺恶性肿瘤的20％-25％。导管原位癌伴微浸润(DCISM)是一种少见的病理实体，约占所有乳腺癌病例的1％。由于DCISM的相对稀缺性，目前国内外仍缺乏对DCISM的大规模病例数报导，尽管既往有研究报道了DCISM的组织病理学特征和生存数据，但这种特殊的乳腺癌亚型的生物学行为和远期预后是否与DCIS存在差异仍然存在争议。本研究的目的是比较乳腺导管原位癌及导管原位癌伴微浸润的临床病理特征和远期预后，进一步明确微浸润对远期生存的影响。 方法：回顾性分析美国国立癌症研究所“监测、流行病学和最终结果(SEER)”数据库1990-2012年间记录的87695例DCIS和8863例DCISM女性患者的临床病理资料，包括确诊年龄、种族、肿瘤分级、雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)、人类表皮生长因子受体2(HER-2)表达、淋巴结转移、治疗情况及生存数据等。采用卡方检验比较两组患者的临床病理特征。运用Cox回归进行单因素及多因素生存分析。对生存函数的估计采用Kaplarr-Meier法，并用Log-rank法对结果进行显著性检验。采用竞争风险回归模型探索癌症特异性死亡率。 结果：与DCIS组相比，DCISM组年龄小于40岁(6.6％vs.4.9％;P＜0.001)和黑种人(12.8％vs.11.6％;P＜0.001)比例较高。DCISM组肿瘤病理特征侵袭性较强，ER阴性率(33.1％vs.17.5％;P＜0.001)、PR阴性率(44.9％vs.27.2％;P＜0.001)、HER-2阳性率(36.5％vs.32.3％;P=0.009)及淋巴结转移率(7.6％vs.0％;P＜0.001)均高于DCIS组，差异均具有统计学意义。99.3％的DCISM患者接受了手术治疗，比例高于的DCIS患者(97.6％)，差异具有统计学意义（P＜0.001）。分别有45.4％的DCISM患者和45.7％的DCIS患者接受了放射治疗，差异无统计学意义(P=0.631)。患者的中位随访时间为91个月，至随访截止日期DCIS组和DCISM组分别有1230例和284例乳腺癌特异性死亡。Kaplar-Meier法生存分析显示，与DCIS患者相比，DCISM患者具有较差的癌症特异性生存(CSS)(hazard ratio[HR],2.475;95％confidence interval[CI],2.175-2.817;P＜0.001)和总生存(Overall survival，OS)(HR，1.263;95％CI，1.168-1.366;P＜0.001)。多因素分析结果显示伴有微浸润性癌是影响乳腺癌患者CSS和OS的独立预后因素。DCIS和DCISM患者的10年乳腺癌特异性死亡率分别为1.49％和4.08％(HR，2.771;95％CI，2.385-3.221;P＜0.001)，20年乳腺癌特异性死亡率分别为4.00％和9.65％(HR,2.482;95％CI，2.180-2.825;P＜0.001)，差异均具有统计学意义。 结论：DCIS和DCISM具有较强的临床病理特征差异，DCISM的肿瘤病理特征侵袭性较强。与DCIS相比，DCISM具有较差的癌症特异性生存和总生存。 第二部分:基于肿瘤组织和循环肿瘤DNA高通量测序探索预测HER2过表达型乳腺癌新辅助治疗疗效生物标记物研究 背景及目的:新辅助治疗是局部晚期乳腺癌和具有保乳意愿可切除乳腺癌患者的标准治疗手段。早期HER2阳性乳腺癌新辅助治疗获得病理学完全缓解的患者预后更好，无病生存期和总生存期均优于非pCR患者。因此亟需一种可以预测乳腺癌新辅助治疗敏感性的生物标志物来筛选可能获益的患者。本研究拟在接受新辅助化疗的HER2过表达型乳腺癌患者中，采用二代高通量测序的方法对新辅助治疗前的粗针穿刺组织标本和血浆ctDNA进行基因组测序，同时动态监测治疗前后血浆ctDNA的变化，以期发现可早期预测pCR的分子标记物精准指导乳腺癌的个体化治疗。 方法:本研究基于一项对比不同亚型乳腺癌新辅助化疗方案疗效的前瞻性临床试验，共纳入36例激素受体阴性HER2阳性乳腺癌患者可手术或局部晚期乳腺癌患者，在我院接受4-6周期紫杉醇联合卡铂联合曲妥珠单抗(TCH)或表阿霉素联合紫杉醇(AT)联合或不联合曲妥珠单抗新辅助治疗。采集患者基线、2周期治疗后和术前粗针穿刺乳腺组织标本，应用杂交捕获高通量测序检测肿瘤组织和血浆循环肿瘤DNA的基因组变异。 结果:TP53和PIK3CA是肿瘤组织中最常见的突变基因，分别为77.3％(17/22)和50％(11/22)。肿瘤组织中检测到PIK3CA突变患者的pCR率(18.2％，2/11)低于PIK3CA野生型患者(72.7％，8/11)，差异具有统计学意义(P=0.03)。在31例进行基线血浆ctDNA检测患者中，26例(84％)患者血浆检测到基因突变。与组织检测结果一致，TP53突变和PIK3CA突变是基线血浆样本中最常见的突变基因，突变率分别为54.8％(17/31)和32.3％(10/31)。ctDNA检出的最常见拷贝数扩增的基因是ERBB2(41.9％)和CDK12 (12.9％)。CtDNA动态分析结果显示2周期治疗后ctDNA阴性患者的pCR率显著高于ctDNA阳性患者(87.5％ vs 27.2％;P=0.02)。 结论:在本研究中，治疗前穿刺组织中PIK3CA突变状态与HER2过表达型乳腺癌患者的pCR率具有相关性，PIK3CA突变患者pCR率较低，提示PIK3CA突变与治疗耐药可能有关。ctDNA动态变化可以有效预测pCR，2周期治疗后ctDNA由阳性转为阴性患者的pCR率较高，提示在治疗早期外周血浆ctDNA明显降低能够预测患者新辅助治疗的远期病理疗效。 第三部分 外周血TCRβ免疫组库与HER2过表达型乳腺癌新辅助化疗联合曲妥珠单抗治疗疗效相关性研究 背景及目的:新辅助治疗是局部晚期乳腺癌和具有保乳意愿可切除乳腺癌患者的标准治疗手段。通过新辅助化疗获得病理学完全缓解(pCR)的患者预后更好。HER2阳性乳腺癌患者常受益于新辅助化疗联合曲妥珠单抗治疗，近30-50％的患者获得pCR。越来越多的证据显示机体抗肿瘤免疫应答和肿瘤免疫微环境与治疗疗效相关。多项研究结果证实了肿瘤浸润淋巴细胞(TIL)在新辅助治疗和辅助治疗疗效和预后预测方面的价值。但目前仍缺乏外周血T细胞受体(TCR)免疫组库与乳腺癌新辅助治疗疗效相关性的研究。本研究目的是探索外周血TCRβ免疫组库与HER2过表达型乳腺癌新辅助化疗联合曲妥珠单抗治疗疗效pCR的相关性，进而精准指导乳腺癌的个体化治疗。 方法:研究基于一项对比不同亚型乳腺癌新辅助化疗方案疗效的前瞻性临床试验，共纳入26例可手术或局部晚期HER2过表达型乳腺癌患者，接受4-6周期的紫杉醇联合卡铂联合曲妥珠单抗方案(TCH)或紫杉醇联合表柔比星联合曲妥珠单抗方案(ATH)新辅助治疗。采集患者基线、2周期化疗后外周血标本，通过多重PCR捕获和二代测序对TCRβ互补决定区3(CDR3)区进行深度测序并分析。 结果:26例患者中11例患者新辅助治疗后疗效达pCR，15例患者未达pCR(non-pCR)。我们对pCR (n=11)和non-pCR (n=15)组患者的治疗前基线外周血TCRβ免疫组库进行了比较分析。研究结果提示pCR组患者的TCR密度低于non-pCR组，差异具有统计学意义(p=0.0147)。与non-pCR组患者相比，pCR组患者具有较小的TCR多样性和较高的克隆性的趋势，但差异未达到统计学意义。两组患者的TCR均一性也没有显著差异。通过对pCR和non-pCR两组患者TRBV家族基因及V-J基因配对取用频率的对比分析，我们发现在TRBV家族基因中，pCR患者取用TRBV3-1，TRBV4-2，TRBV 12-3，TRBV 12-5，TRBV 15，TRBV6-2，TRBV7-7基因频率显著低于non-pCR组患者。29种TRBV-TRBJ基因配对在pCR组患者中的取用频率显著低于non-pCR组患者， 而TRBV25-1_TRBJ2-6，TRBV7-7_TRBJ2-3，TRBV5-4_TRBJ2-6，TRBV10-3 TRBJ 2-1，TRBV30_ TRBJ 2-3基因配对在non-pCR组患者中的取用频率更高。我们对患者治疗前与治疗2周期后外周TCRβ克隆组库进行了对比分析。与non-pCR组患者相比，pCR组患者治疗前后的TCRβ组库表现出更高程度的重叠度（overlap，p=0.0478）。患者治疗前后的TCR密度、均一性、多样性和克隆性变化均未达到显著差异(p＞0.05)。 结论:我们的研究数据表明，在HER2过表达型乳腺癌患者经过新辅助化疗联合曲妥珠单抗治疗后达pCR的患者基线外周血TCR密度低于non-pCR患者，且治疗前后的外周血TCRβ免疫组库表现出更高程度的重叠度和相似性。疗效pCR和non-pCR患者对不同TRBV家族基因和TRBV-TRBJ基因配对取用频率不同。外周血TCRβ免疫组库有可能成为一种筛选能从新辅助治疗联合靶向治疗中获益乳腺癌人群的方法。
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