摘要
目的： 1.了解ICU护士对重症患者早期运动的知行现状，并探索其影响因素 2.探讨早期运动整合照护干预的相关证据 3.构建重症患者早期运动整合照护体系 4.评价ICU重症患者早期运动整合照护体系的临床效果 方法： 1.采用便利抽样法，选择江苏省65所三级及二级医院的ICU护士进行早期运动知行现状调查分析。 2.通过计算机系统检索PubMed,EmBASE,Medline,CINAHL,PEDro,Cochrane Library,Clinical trials.gov,Cochrane Central Register of Controlled Trials数据库，收集国外1990年1月—2016年6月期间发表的关于ICU患者早期运动干预的随机对照及观察性研究。检索的主题词为critical/intensive care,critical illness,ICU,early mobility,rehabilitation,physical therapy,program,intervention。由两位研究者依据文献纳入及排除标准，使用Cochrane协作网工具及RoBANS工具进行质量评价。独立评价后，2人对所有文献进行讨论，达成共识后，确立纳入及排除文献。采用标准清单，双人独立提取资料。计量资料采用标准化均数差，计数资料采用相对危险度描述。早期运动干预策略与患者预后比较使用线性及逻辑分布二项混合效应模型分析。多重共线性，使用逐步回归分析。模型检验采用F检验。 3.基于前期调查、文献系统综述Meta分析，运用德尔菲法结合优序图法及层次分析法构建指标体系，并确定各级指标权重。 4.选择江苏省南京市某三级甲等医院重症医学科住院的78例重症患者为研究对象，采用整群随机对照研究，进一步观察试验组与对照组ICU医护人员行为、患者行为及预后的改变。 结果： 1.1335名ICU护士完成调查问卷。ICU护士对早期运动知识回答正确率为59.7%—96.8%，在坐床边、下床坐轮椅、行走等方面认知不足；实施行为方面，仅25.36%的ICU护士关注到机械通气患者及CRRT上机中患者的主动运动；针对ECMO治疗患者，高达69.47%的ICU护士表示无早期运动实施经验。年龄、ICU工作年限、医院等级、培训方式对ICU护士早期运动知行水平有影响（P＜0.05）。 2.共纳入23篇文献，包括8项RCT、15项观察性研究。Meta分析结果显示：基于ISO整合管理标准框架,进行重症患者早期运动系统干预，能够改善患者出ICU及出院日的功能状态(SMD0.40,95%CI0.25－0.54)，减少ICU机械通气时间(SMD-0.45,95%CI-0.48－-0.42)及住ICU时间(SMD-1.26,95%CI-1.29－-1.22)。整合干预策略单因素逐步回归分析显示：应用技术/设备支持(RR-0.94,95%CI-1.6－-0.21)及目标导向策略(RR-0.90,95%CI-1.63－-0.17)能够降低患者ICU及医院病死率；早期运动多学科联合协作有利于显著改善患者出ICU及出院日功能状态(SMD2.45,95%CI0.51－4.38)；早期运动风险管理有利于减少ICU机械通气时间(SMD-1.47,95%CI-2.57－-0.37)。 3.ICU重症患者早期运动整合照护体系包括7个模块、22项条目。7个模块按权重依次排序为：运行（0.202）＞领导力（0.200）>持续改进（0.174）＞评估及控制（0.156）＞策划（0.125）＞支持（0.079）＞环境（0.064）。22项条目为：分析本机构实施早期运动的能力、早期运动基于证据的建议、明确利益相关方的需求、早期运动多学科联合团队（Multidisciplinary Team,MDT)组建、明确成员角色及职责、制定可实现的早期运动计划、制定早期运动风险管理计划、资源、早期运动实施者的知晓、认同、专业培训、沟通、文件化信息、早期运动标准流程管理、使用每日清单、早期运动风险管理、记录、结构指标、过程指标、结果指标、阻碍早期运动实施因素、成功经验、遗留问题。 4.ICU患者早期运动整合照护体系实证研究结果 ①患者行为。主动运动等级：干预后试验组患者出ICU时床上主动运动显著高于对照组（P＜0.05），坐轮椅、协助站立/行走、独立行走均有升高趋势，但差异统计学意义（P＞0.05）。主动运动频次、时间：干预后两组患者床上主动运动、坐轮椅、协助站立/行走次数及协助站立/行走时间、独立行走时间差异均有统计学意义（P＜0.05）。 ②患者预后。Barthel指数、肌力、行走功能、病死率、出院后去向：试验组患者出ICU时肌力、行走功能显著优于对照组（P＜0.05）；出院时Barthel指数、肌力、行走功能亦明显增加（P＜0.05）。两组患者的CPOT评分、RASS评分、出ICU时Barthel指数、ICU/住院/28天病死率、出院后去向差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组不同运动等级组内比较显示，被动运动组、低级运动组及高级运动组三组患者出ICU时的Barthel指数、肌力、行走功能、28天病死率差异有统计学意义；进一步两两比较显示，高级运动组患者出ICU时的Barthel指数、肌力、行走功能均高于低级运动组及被动运动组（P＜0.05），但被动运动组与低级运动组患者上述指标差异无统计学意义（P＞0.05）。早期运动相关不良事件：两组患者早期运动相关不良事件差异无统计学意义（P＞0.05），无严重的不良事件发生。医疗资源使用：两组患者的机械通气时间、住ICU时间、住院时间、ICU费用、住院费用差异均无统计学意义（P＞0.05）。 ③ICU医护人员行为。团队整合度：研究末期，对ICU医师、ICU护士及康复治疗师进行团队整合度问卷调查，调查样本量60人。 结果：显示，试验组医护人员团队整合度高于对照组（P＜0.05）；进一步对各条目组间比较显示，两组的“团队运行”、“目标愿景”“业务规范”“共同激励”差异有统计学意义（P＜0.05）。早期运动标化指数：干预后，试验组早期运动标化指数优于对照组（P＜0.05）；两组早期运动标化指数不同时间差异有统计学意义（P＜0.05），6个时段中，入ICU第14天效果最好。ICU医护人员早期运动依从性：干预后，试验组ICU医护人员早期运动依从性显著高于对照组（P<0.05）。以住ICU时间为自变量，医护人员依从性为因变量，进行曲线拟合显示，对照组医护人员依从性在患者入ICU后曲线呈缓慢下降趋势，入ICU第14天，早期运动依从性降为0；试验组医护人员早期运动依从性曲线呈横“S”型，入ICU后1-3天依从性缓慢下降，7-10天快速上升，14-28天依从性稳定于中等水平平台期。 ④早期运动干预效果路径分析。路径分析模型显示，在对患者预后影响的路径中，有三条路径系数达到显著水平：医护人员早期运动依从性—患者预后；早期运动标化指数—医护人员早期运动依从性—患者预后；患者早期运动等级—医护人员早期运动依从性—患者预后。早期运动标化指数、患者早期运动等级通过医护人员依从性间接影响患者预后。效应分析显示，患者预后影响总效应最大的是早期运动标化指数，为间接效应；但直接效应最大的是医护人员早期运动依从性，其次为患者早期运动等级；研究结果支持路径假设，建议从早期运动标化指数、患者早期运动等级、医护人员早期运动依从性三个方面进行综合干预。 结论： 1.ICU护士早期运动知行水平亟待提高，开展专科培训、多学科团队协作、规范化流程管理等针对性措施有助于提高ICU护士早期运动知行水平。 2.基于ISO整合管理标准框架,进行重症患者早期运动系统干预，能改善患者出ICU及出院日的功能状态，降低机械通气时间及住ICU时间，但结果具有高度异质性。技术/设备、目标导向、多学科团队协作和风险管理策略对患者预后起到促进作用，在今后的早期运动项目干预中，值得关注。 3.早期运动整合照护体系有助于ICU患者及医护人员早期运动行为转变，进而改善患者预后。
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