摘要
背景和目的 肝细胞癌是临床中最常见的恶性肿瘤之一，约80%的HCC发生于具有肝硬化背景的患者。HCC 患者的预后主要取决于发现的阶段，早发现并给予相关治疗（包括手术切除或者射频治疗等），能显著提高其生存率以及预后。因此，早期发现肝硬化背景下的小肝癌病灶并与肝硬化结节相鉴别至关重要。在临床实际中，经手术病理确诊的病例有限，穿刺较难取得完整的病理信息。因此，肝硬化背景下的结节性病灶的非侵入性影像学评价及诊断尤为重要。 磁共振成像除具有分辨率高、多参数成像等优势，还能通过扩散加权成像对肝脏病变的评价提供定性和定量信息，是表征活体组织水分子扩散运动的无创方法，反映组织的结构及功能，可能对肝硬化背景下的结节性病灶的鉴别提供辅助信息。随着扩散成像的发展，更准确的不同扩散模型成像技术已经得到广泛关注，体素内不相干运动成像是一种双指数模型，反映组织扩散特性的同时还能提供微循环灌注的信息。扩散峰度模型能量化组织内非高斯分布的水分子扩散特性，反映组织微观结构的复杂程度，并得到更多的量化指标。既往已有 IVIM 和 DKI在肝脏病变的应用研究主要是肝脏良恶性病变的评价，具体对小肝癌和肝硬化结节的研究报道较少。 本研究的目的是探讨单指数 DWI、体素内不相干运动成像、扩散峰度成像对小肝癌和肝硬化结节的诊断价值，并比较上述三种扩散模型的诊断效能。 材料与方法 本研究最终纳入 57 例患者共 70 个病灶，分为小肝癌组、肝硬化结节组，小肝癌组31例（39个病灶），其中结中结病灶3个；肝硬化结节组26例（31个病灶，包括肝硬化退变结节和不典型增生结节）。所有纳入患者在MRI表现上均有不同程度肝硬化的背景，以上两组病例无重叠患者，且所有病例均经手术病理、穿刺活检证实或符合临床诊断并经随访6个月以上证实。 采用西门子Prisma 3.0T磁共振扫描系统，18通道体部专用相控阵线圈。增强扫描使用的对比剂为钆喷酸葡胺注射液或钆塞酸二钠注射液。检查前患者禁食水 6 小时，并对患者进行呼吸训练。扫描时患者取仰卧位，头先进，扫描范围包括全肝。所有患者均行肝脏常规 MRI 平扫序列：冠状位屏气 T2WI、横轴位压脂T2WI、T1WI、DWI(b=50、800s/mm2)，IVIM-DWI（b=0、20、l00、150、200、300、400、500、600、800、1000、1200s/mm2）、DKI（b=0，1000，2000s/mm2），以及横轴位TWIST-VIBE动态增强扫描序列以及延迟相冠位T1WI压脂序列。 所有图像均由一位高年资医师阅片，而后由一名研究生根据阅片结果在三种扩散参数图像上选取感兴趣区，进行数据测量和记录。对于多发（≥3个）肝硬化结节的患者，选取其中 1-2 个较明显的病灶作为纳入对象。DWI 图像分析及测量得到ADC平均值。IVIM图像分析及测量得到平均D值、D*值和f值。DKI图像分析及测量得到平均MD值、平均MK值和平均FA值。计量资料使用均数±标准差（x?s）表示，小肝癌和肝硬化结节两组间平均ADC值、D值、D*值、f值、MD值、MK值、FA值的比较采用两独立样本t检验或Mann-Whitney U秩和检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。绘制受试者工作特征曲线以分析有统计学差异的参数对肝脏两组病变的鉴别诊断价值，并确定各个参数的最佳诊断阈值，并通过曲线下面积比较各参数的诊断效能。采用logistic回归得到有统计学差异的参数联合诊断两组病变的诊断效能。 结果 小肝癌组病灶中，T1WI多呈低信号，T2WI 上所有病灶均呈高信号，DWI高 b 值扩散多受限，动脉期所有病灶不同程度强化，门脉期及延迟期信号多减低。肝硬化结节组病灶中，T1WI多呈高信号，T2WI呈等或低信号，DWI高b值扩散均不受限，且 1 例病灶动脉期强化，门脉期及延迟期呈等信号，余病灶动脉期、门脉期及延迟期未见明显强化。 小肝癌的平均ADC值、D值、D* 值、MD值分别为（1.00±0.25）×10-3mm2/s、（0.89±0.21）×10-3mm2/s、（45.15±41.40）×10-3mm2/s、（1.22±0.34）× 10-3mm2/s，肝硬化结节的上述参数分别为（1.23±0.17）×10-3mm2/s、（1.15± 0.17）×10-3mm2/s、（82.56±41.85）×10-3mm2/s、（1.51±0.38）×10-3mm2/s，小肝癌组的以上参数均显著低于肝硬化结节组。小肝癌和肝硬化结节的平均MK值分别为0.83±0.24、0.68±0.16，前者平均MK值显著高于后者。平均f值、FA值在两组间无明显差异。 ADC值、D值、D* 值、MD值、MK值对两组病变具有鉴别诊断价值，ROC曲线下面积分别为0.840、0.856、0.774、0.710、0.696；鉴别诊断的最佳阈值分别为 1.09×10-3mm2/s、0.94×10-3mm2/s、67.16×10-3mm2/s、1.46×10-3mm2/s、0.65，相应的敏感度分别为 93.5%，93.5%，71%，54.8%、76.9%，特异度分别为79.5%、66.7%、74.4%、79.5%、54.8%。联合 ADC 值、D值、D* 值、MD值、MK值5个参数的诊断效能最高，ROC曲线下面积为0.942，敏感度、特异度分别为96.8%、82.1%。 结论 单指数DWI的ADC值，IVIM的D值，D*值，DKI的MD值、MK值对鉴别小肝癌和肝硬化结节均有价值，其中 D 值的诊断效能较高，三个扩散模型联合诊断的效能优于单个模型。
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