摘要
目的: 通过文献综述和政策研究，了解城市公立医院改革历程，进而结合实证研究，分析广西试点城市三级公立综合医院改革的成效和不足，进一步结合对城市公立医院内外部环境的分析，了解城市公立医院改革发展过程中优势、劣势、机会与威胁，并从不同利益相关者角度对城市公立综合医院的改革和发展策略提出对策建议。 方法: 1.理论分析:通过文献研究和政策分析，回顾国内外对公立医院绩效的评价方法，进一步选择并梳理利益相关者理论以及城市公立医院改革发展历程，从而对城市公立医院的利益相关者进行分类、概念界定及利益诉求分析。 2.系统动力学分析:采用系统动力学(System Dynamics，SD)把城市公立医院的利益相关者划分为若干子系统，并且建立起各个子系统之间的因果关系网络，以分析各利益相关者对城市公立医院绩效的影响关系，了解哪些利益相关者对城市公立医院的绩效有促进作用。 3.案例分析:选取广西试点市L市所有城市三级公立综合医院（L市R医院、L市G医院、L市T医院），基于利益相关者角度，对2012-2017年公立医院发展情况进行分析，了解政府政策措施、医务人员工作满意情况、患者角度的服务满意情况、民营医院发展以及媒体关注角度等方面情况，为下文综合分析广西试点市三级公立综合医院改革发展状况作理论和事实依据。 4.试点城市公立综合医院绩效指标体系构建:将广西试点市三级公立综合医院的改革数据进行分类汇总，以城市公立医院综合绩效为目标层，以平衡记分卡理论(Balanced Score Card，BSC)的四个维度为二级指标:财务维度、客户维度、内部运营维度以及学习与成长维度，构建绩效评价指标体系框架，并进一步借助对城市公立医院绩效评价文献的检索和统计以及专家咨询论证，对指标体系进行筛选，共形成包含24个三级指标的城市公立医院绩效评价指标体系。 5.试点城市公立综合医院绩效综合评价:采用熵权法(Entropy Weight Method，EWM)对指标体系的权重进行计算，进而分别采用打分法和加权TOPSIS进行打分和计算，对广西试点市三级公立综合医院绩效进行排序和评价。 6.SWOT分析法:通过SWOT理论对城市公立医院的优势、劣势、机会、威胁进行分析，通过SWOT-CLPV理论对城市公立医院的优势、劣势在机会和威胁面前的杠杆作用、抑制性、脆弱性和问题性进行分析。 结果: 1.广西试点城市三级公立综合医院改革发展情况 1.1试点地区的改革实践:L市城市公立医院综合改革实施了一系列的改革措施，包括:①破除以药补医，建立科学补偿机制;②建立和完善现代医院管理制度;③建立适应医疗行业特点的薪酬制度;④建立健全分级诊疗体系。取得的进展:①各项配套政策顺利出台;②破除了以药补医机制;③促进医疗行为不断规范;④医联体建设取得一定进展。 1.2试点城市三级公立综合医院改革成效:①服务价格方面，药费在医疗费用中所占比例逐年下降，且2015-2017年药品收入增长率分别为4.7％、-7.7％、8.6％，增长率控制在10％以内，药费控制成效显著。②服务量方面，住院及手术患者逐年上升，且改革后2015-2017年入院人数增长率分别为6.8％、8.7％、13.5％，增长率逐年上升，住院手术患者增长率改革后均达到15％以上，住院服务逐渐成为业务的主导。③服务效率方面，病床使用率每年均在96％以上，病床使用效率高，2015-2017年病床周转次数分别为36.7次、36.9次、38.1次，逐年增加，且出院者平均住院日由2014年的10.2天降为2017年的9.4天，医院服务效率不断提升。④患者方面，入院与出院诊断符合率达到99％以上，手术前后诊断符合率在98％以上，而改革后2015-2017年临床与病理诊断符合率分别为95.81％、96.20％和97.81％，逐年上升，诊断质量较高;服务质量方面，好转率逐年升高，病死率逐年降低，住院病人抢救成功率逐渐升高，整体服务质量不断提升。2018年门诊和住院患者满意度分别为98.0％和99.0％，均高于改革前2014年的94.1％和97.0％，患者就医满意度提升。 1.3试点城市三级公立综合医院改革存在问题:①服务价格方面，检查费和卫生材料费逐年增加，改革后2015-2017年医院检查收入增长率分别为8.5％、15.1％和17.6％，增长率逐年上升，达到10％以上，检查化验费和卫生材料费仍须控制。②财务状况方面，改革第一年2015年财政补助收入增长率达到125.5％，增幅达到最高值，随后2016、2017年增长率分别为-35.1％、-14.6％，呈现负增长，缺乏稳定的财政补助机制。③资源配置方面，改革前2012-2014年资产负债率分别为67.0％、65.0％、64.1％，逐年下降，但改革后2015-2017年医院的资产负债率分别为63.6％、67.5％、67.8％，逐年增加，2016年超过2012年水平，医院负债经营不合理;人才结构方面，改革后第一年2015年医师数和护士数分别为582人和1024人，均低于2014年的619人和1039人，医生护士数不升反降，且2015-2017年医师比例分别为30.1％、29.8％和30.2％，护士比例分别为53.0％、51.8％和50.3％，两者的比例均逐年降低。另外，床位规模不断扩张，开放床位由2014年的1515张增加到2017年的1819张，但是每床位的医生、护士人数分别由2014年的0.38人和0.66人降到2017年的0.36人和0.60人，存在人才流失，需重视人才的引进和稳固。④医务人员方面，工作满意度由2014年的94.5％降为2017年的94％，满意度降低，工作负荷方面有36％医务人员工作时间高于44小时，存在高负荷工作。 2.广西试点城市三级公立综合医院绩效综合评价 绩效评价指标体系显示，财务、学习与成长、内部运营和客户维度的综合权重分别为0.2026、0.0695、0.2501和0.4778，其中客户维度权重最高，其次是内部运营维度，通过这两个维度可以反映医院的公益性和服务效率，这也是公立医院改革的关键，再次是财务维度，即维持医院发展必备的环节，最后是学习与成长维度，即医院的可持续发展性，包括资源配置的合理性以及医务人员的服务能力和负荷等。绩效综合评价结果显示，2014年改革后，试点市三级公立综合医院绩效排名逐年升高，但是从各维度来看，2016到2017年资产运营效率排名分别为第5和第4名，人员结构排名分别为第4和第6名，患者费用负担排名分别为第5和第6名，均没达到较高水平，证实了在改革过程中仍然存在资产运营不正常、人员结构不合理、患者费用负担过高等问题。 3.城市公立医院改革发展的利益相关者分析 通过文献研究和政策分析，将城市公立医院的各利益相关者分为两个系统:公立医院内部系统（医院内部运营、医务人员等）和公立医院外部系统（政府、民营医院、患者、供应商、媒体等）。通过系统动力学的因果关系图进一步分析得出:①医院自身的运营发展（服务量、服务质量、服务效率）、员工情况（服务态度、工作负荷、工作积极性、薪酬、培训进修、人才引进）、设备的水平等因素，均会影响公立医院的绩效。②民营医院的发展、患者的投诉监督、媒体的监督、政府的改革政策等外部利益相关者的诉求，均对公立医院绩效的提升具有促进作用。 结论: 从2014年确立第二批国家联系指导的公立医院改革试点以来，广西试点城市三级公立综合医院对政府政策进行了较好的配套和落实，并取得了阶段性的效果，但也暴露出一些问题。2017年城市公立医院改革试点已全面推开，而2018年政府提出的新政策又对城市公立医院提出了更多的要求，并且近些年民营医院不断发展，对公立医院的竞争加剧，网络新媒体迅速崛起，对公立医院形象的影响也越来越大，综合而言，未来城市公立医院将面临更大的挑战。因此，城市公立医院应不断总结改革中的不足，发挥自身的优势，抓住发展机遇，合理地协调各利益相关者的诉求，做到全面协同发展。 政策建议: 1.政府维度:①监督控制公立医院负债严重现象;②出台相应政策配合药品零差率的实施;③加强政府对公立医院的监管;④医保支付比例和医保付费方式的改革; 2.公立医院自身维度:①着力打造并发展重点专科;②不断加强公立医院的文化建设;③充分发挥分级诊疗中联合体的作用;④探索和加强多方合作; 3.医务人员维度:①降低工作负荷;②合理化医务人员薪酬;③制定职业发展规划; 4.患者维度:①提高服务质量;②降低费用负担;③提升服务态度;④畅通投诉反馈渠道; 5.民营医院维度:①学习借鉴民营医院发展经验;②加强公立医院与民营医院合作; 6.媒体维度:①多与媒体接触，注重新闻发言人的培养;②实事求是，同时做好保密工作。
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