摘要
目的：通过观察HIV/AIDS患者的初始抗病毒治疗方案的换药情况，分析换药原因，比较不同治疗方案的换药风险，寻找副作用低、长期耐受性强和病毒抑制持久的治疗方案，提高患者用药依从性，降低治疗失败风险，优化临床个体化治疗。 方法：采用回顾性调查分析方法，从国家“艾滋病综合防治信息系统—抗病毒治疗管理”数据库中收集某市级三甲医院2016年8月1日至2017年7月31日HIV/AIDS初治患者的病例资料，包括患者治疗前的基线信息以及后期治疗的随访信息，随访时间为2016年8月至2018年10月26日。建立接受AZT/3TC+EFV（182例）、AZT/3TC+LPV/r（56例）、TDF+3TC+EFV（600例）和TDF+3TC+LPV/r（38例）例这四个治疗方案的治疗队列，以初始治疗方案更换作为观察结局，失访、停药、转诊、死亡或观察时间终止为删失。采用生存分析统计法，Kaplan-Meier累积曲线法评估各因素的换药风险，Cox比例风险回归模型分析治疗方案更换的影响因素。 结果：876例患者纳入研究，中位随访时间为17.7个月(IQR，8.5～22.2月)，196例患者更换了治疗方案，占22.37％。换药的原因为四个方面：药品不良反应、治疗失败、药物相互作用及其他，其中药品不良反应是主要原因，占76.02％。药品不良反应包括：骨髓抑制、肾功能异常、肝功能异常、皮疹、中枢神经系统反应、胃肠道反应及体型改变等。另一重要原因是治疗失败，占7.65％，以病毒学失败为主，仅见于TDF+3TC+EFV方案组。 去除9例因妊娠、药物相互作用及主动要求换自费药的病例，余867例进行生存分析统计。Kaplan-Meier累积曲线法分析结果显示，TDF+3TC+EFV方案的换药风险显著低于AZT/3TC+EFV方案;感染途径为异性传播的换药风险高于同性传播;年龄30岁及以上、CD4＜200cells/mm3、血小板≤50×109/L、血肌酐≥133μmol/l、eGFR＜90ml/(min×1.73m2)及T.BIL＞20μmol/L的患者发生换药的风险高于年龄29岁及以下、CD4≥200cells/mm3、血小板＞100×109/L、血肌酐＜133μmol/l、eGFR≥90ml/(min×1.73m2)及T.BIL≤20μmol/L的患者，差异均有统计学意义。经Cox回归多因素调整后，TDF+3TC+EFV方案的换药风险最低，其次是AZT+3TC+LPV/r方案、TDF+3TC+LPV/r方案，AZT+3TC+EFV方案的换药风险最高;年龄≥40岁的患者换药风险高于年龄＜29岁的患者，且年龄越大，换药风险越高;CD4＜200cells/mm3、T.BIL＞20μmol/L的患者发生换药的风险高于CD4≥200cells/mm3、T.BIL≤20μmol/L的患者。 结论：初始治疗方案更换的主要原因是药品不良反应，治疗失败是另一重要原因。 TDF+3TC+EFV的换药风险最低，若无禁忌可作为初始治疗方案首选。为避免更高的换药风险，如无特殊原因不建议EFV与AZT搭配组合。含LPV/r的HAART作为初始治疗方案启动时，临床需要慎重评估，若非必要不建议使用LPV/r启动抗病毒治疗。 年龄≥40岁、CD4＜200cells/mm3及T.BIL＞20μmol/L是发生换药的独立危险因素。
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