摘要
目的： 非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是与2型糖尿病、肥胖和代谢综合征密切相关的临床综合征，具有复杂的发病机制，常伴随超重、血脂异常发生，大量研究表明这些特征与胰岛素抵抗(IR)相关。2型糖尿病(T2DM)的发病率在全国乃至全世界以惊人的速度增加，其发病机制主要与胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损有关。NAFLD在T2DM人群中广泛发生，两者常合并发病。若T2DM合并NAFLD，血糖水平会进一步恶化，使糖尿病患者的慢性并发症更加严重，并且会加重非酒精性脂肪肝炎(NASH)甚至是肝癌的发展。维生素D是参与骨及矿物质代谢调控的重要激素。最近，一些研究发现了它在糖尿病和非酒精性脂肪性肝病等非骨骼代谢疾病中的作用。维生素D缺乏与糖尿病和非酒精性脂肪性肝病之间可能存在潜在的生物学联系。 本研究旨在通过分析比较健康成年人、T2DM、T2DM合并NAFLD患者的血清25-羟维生素D3[25(OH)D3]、糖代谢指标和肝功能水平，探讨血清25-羟维生素D3与T2DM合并NAFLD的相关性;另外通过分析比较给予维生素D3及碳酸钙干预治疗前后的指标，探讨对糖代谢相关指标、肝功能水平和脂肪肝进展情况的影响。 方法： 选取2017年06月至2018年06月在郑州大学第二附属医院内分泌科就诊的2型糖尿病患者238例，另选取同期健康体检者30例作为健康对照组。把238例2型糖尿病患者分为单纯2型糖尿病组（n=111例），2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病组（n=127例）。T2DM组根据是否接受维生素D3及碳酸钙干预治疗随机分为两亚组[A1组（n=55例）:未接受治疗;A2组（n=56例）:给予维生素D3滴剂800U/d和碳酸钙D3片1.25g/d（内含元素钙500mg、维生素D3200U）干预治疗]，随访24周。入组者均得到医院伦理委员会同意并签署知情同意书。 收集入选268例研究对象的一般临床资料:年龄、性别、身高、体重、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、吸烟、饮酒、糖尿病病程等信息。记录25(OH)D3、空腹胰岛素(FINS)、及糖化血红蛋白(HbA1C)(％)、空腹血糖(FPG)、肝功能、血脂等生化指标，及给予维生素D3和碳酸钙干预治疗后的生化指标。 采用SPSS20.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（(x)±s）表示，多组间比较进行单因素方差分析，使用LSD方法进行两两比较;计数资料以频率和百分比表示，采用x2检验;分析25(OH)D3与各生化指标的相关性采用Pearson相关分析，分析25(OH)D3与非酒精性脂肪性肝病的相关性采用Spearman相关分析。干预治疗前后比较采用配对样本t检验;以非酒精性脂肪性肝病有无为因变量，以影响因素作为自变量进行Logistic回归分析。检验水准α=0.05。 结果： (1)一般资料比较 2型糖尿病组、2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病组、健康对照组三组比较，三组间年龄、吸烟阳性率、饮酒阳性率、性别比构成差异均无统计学意义(P＞0.05);与对照组和2型糖尿病组比较，2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病组体重指数(BMI)升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。 (2)血生化指标比较 2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病组与2型糖尿病组比较，丙氨酸氨基转移酶(ALT)、血尿酸(SUA)、血钙(Ca)、FINS、空腹C肽(FC-P)、胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、甘油三酯(TG)水平升高，25(OH)D3水平降低，差异有统计学意义(P＜0.05);2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病组与对照组比较，HbA1c、ALT、视黄醇结合蛋白(RBP)、FPG、FINS、HOMA-IR、TG水平升高，25(OH)D3、FC-P水平降低，差异有统计学意义(P＜0.05);2型糖尿病组与对照组比较，HbA1c、尿素氮(BUN)、胱抑素C、FPG、HOMA-IR水平升高，25(OH)D3、FC-P、Ca水平降低，差异有统计学意义(P＜0.05);其余生化指标均无统计学意义(P＞0.05)。 (3)T2DM患者中血清25(OH)D3水平与NAFLD的相关性分析 以血清25(OH)D3为应变量，与非酒精性脂肪性肝病行相关性分析，发现25(OH)D3与非酒精性脂肪性肝病呈负相关，（r=-0.154，P=0.018）。 (4)T2DM患者血清25(OH)D3水平与临床指标的相关性分析 以血清25(OH)D3为应变量，分别与各临床指标进行相关性分析，发现25(OH)D3与HOMA-IR呈负相关，(r=-0.161，P=0.013)、与TG呈负相关，（r=-0.148，P=0.022）、与糖尿病病程呈负相关，（r=-0.161，P=0.013）。 (5)logistic回归分析2型糖尿病患者中NAFLD患病影响因素 以有无非酒精性脂肪性肝病为因变量，以病程、BMI、BUN、肌酐、尿酸、胱抑素C、肝功能、视黄醛结合蛋白、血脂、糖化血红蛋白、空腹血糖、空腹C肽、空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数、25-羟维生素D3为自变量，校正混杂因素后，结果显示，BMI、ALT是NAFLD的危险因素，(P=0.009，95％CI:1.033～1.250;P=0.011，95％CI:1.016～1.129)，25(OH)D3是NAFLD的保护因素，(P=0.006，95％CI:0.848～0.967)。 (6)维生素D3及碳酸钙干预治疗前后指标变化 111例单纯2型糖尿病患者应用随机数字法分为A1组（55例）和A2(56例)组，A1组未接受治疗，A2组给予维生素D3滴剂（800U/天）和碳酸钙D3片1.25g/天（元素钙500mg、维生素D3200U）干预治疗24周。A1组有3例患者因不能坚持退出，共52例完成试验。A2组有4例患者因不能坚持退出，共52例完成试验。两组性别构成比、年龄、病程、BMI和基线25(OH)D3水平差异无统计学意义（P＞0.05）。与干预治疗前比较，A1组FPG、HOMA-IR水平降低，A2组FPG、FINS、HOMA-IR水平降低，25(OH)D3水平升高，差异有统计学意义(P＜0.05)。干预治疗后，与A1组相比，A2组血清25(OH)D3水平明显升高，空腹胰岛素、胰岛素抵抗指数水平下降，差异有统计学意义(P＜0.05)。 (7)维生素D3及碳酸钙干预治疗后NAFLD进展比较 干预治疗后干预组（A2组）非酒精性脂肪性肝病新发者共5例，未干预组（A1组）7例，差异无统计学意义(P＞0.05)。 结论： (1)2型糖尿病患者中，血清25(OH)D3水平与NAFLD相关; (2)2型糖尿病患者中，血清25(OH)D3是NAFLD的保护因素; (3)维生素D3及碳酸钙干预治疗可以改善2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病患者的胰岛素抵抗; (4)维生素D3及碳酸钙干预治疗短期内对2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病的进展无明显改善。
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