摘要
为进一步构筑多层次医疗保障体系，减轻参保居民因重大疾病需个人承担的高额医疗费用负担，我国在基本医保普惠的基础上，建立了城乡居民大病保险制度，目的在于补齐大病保障的短板，缓解“因病致贫、因病返贫”现象，使绝大多数人不再因疾病陷入经济困境。而且，与传统的商业保险和基本医疗保险不同，城乡居民大病保险坚持“政府主导，专业运作”的原则，是由政府制定相关政策规则，委托商业保险公司承办的特殊的保险业务，是一项全新的制度设计。在这项制度设计中，通过引入商业保险的市场机制，借助商业保险机构分布广泛的网点、风险管控的专业优势等，能够有效降低大病保险的运营管理成本，提高服务质量和效率；同时有利于转变政府职能，创新公共服务提供方式，减轻政府事务性负担；而且能与保险公司自身健康险业务良性互动，从而实现参保人、政府部门和保险公司三方共赢。截至2017年底，大病保险制度已覆盖10.5亿人，大病患者的医疗费用报销比例在基本医疗保险的基础上平均提升了10个百分点以上，减贫济困托底保障效应显著，老百姓反映强烈的因病致贫、因病返贫问题得到了有效解决。而且，医疗费用越高，报销比例越高的制度设计，也使得大病保险对大病患者的报销比例远远高于基本医疗保险。大病保险通过与基本医疗保险、医疗救助等协同互补，健全了多层次医疗保障体系，帮助许多不幸的家庭渡过了难关，深受老百姓好评和认可。 2013年9月，成都市城乡居民大病保险采取由政府统一向商业保险公司购买大病保险服务的方式，通过公开招投标，确定由中国人寿成都市分公司为大病保险提供“一站式”管理服务。成都市城乡居民大病保险实施至今已满四年，在基本医疗保障的基础上提升了对重特大疾病的保障水平，有力支撑了大病患者的就医需求，在解决因病致贫、因病返贫的突出问题上的成效也逐渐凸显，市政府和承办公司在“摸着石头过河”的摸索过程中积累了丰富的经验，同时也暴露出许多问题，如保障水平不高，医疗费用管控效果不明显等。而且，随着《“健康中国2030”规划纲要》的印发，优化健康管理服务成为了重中之重，如何通过健康管理服务的有效开展推动城乡居民大病保险的可持续发展也是亟待解决的问题。所以，我们必须及时总结和跟踪评估大病保险在快速推进的过程中取得的成效，并及时研究解决发现的问题，才能使大病保险的制度设计更加科学合理，运行更加稳健，从而在全面推进大病保险的进程中实现可持续发展，并与基本医疗保险和医疗救助等保障制度相互衔接，完善多层次医疗保障体系，形成保障合力，并为各地推行大病保险工作提供借鉴。 基于这样的背景，本文采用文献综述法和归纳法、比较分析法、规范分析与定量分析相结合等研究方法，对成都市城乡居民大病保险的实施成效以及存在的问题进行评析，并创新性地提出应通过引入健康管理、走“有管理的竞争”道路等举措来保证大病保险制度的稳定运行。本文将从成都市城乡居民大病保险的开展现状和特点入手分析，评估大病保险开展以来取得的成效，并指出其制度设计及运行机制等方面存在的不足，同时借鉴美国管理式医疗和荷兰医改的有益经验并响应《“健康中国2030”规划纲要》的精神，对大病保险的管理创新方向提出自己的见解，在此基础上，对如何完善成都市城乡居民大病保险制度提出相应的对策建议。 本文共分五章，各章主要研究内容及主要观点如下： 第1章是导论部分，在对选题背景和研究意义重点阐述的基础上，对国内外研究文献进行了梳理并进行了评析，同时阐述了研究的内容、方法和思路，最后就本文的创新点和不足之处做了详细说明。通过大量查阅相关文献，笔者发现目前国内对大病保险的研究主要集中于制度层面，对大病保险的运行机制等方面研究过少，更鲜有对大病保险实施成效以及管理创新方面的研究。 第2章是成都市城乡居民大病保险的基本情况分析。首先，对大病保险的相关概念如大病和大病保险、合规医疗费用、灾难性医疗费用等进行了界定，指出本文所研究的大病并非传统意义上的大病，而是将参保人患病就医支出的医疗费用与城乡居民的经济承受能力对比进行判定的，并将成都市的合规医疗费用与其他省市进行比较；其次，对我国灾难性医疗费用进行了评析，指出虽然我国灾难性医疗支出标准参考了世界卫生组织的定义，但是二者差异较大，我国城乡居民大病保险对低收入家庭仍然没有起到较好的保障效果；最后，对成都市城乡居民大病保险的开展现状及特点进行评析，主要是从大病保险的筹资机制、保障对象和保障内容、经办模式等入手进行分析。 第3章是成都市城乡居民大病保险的实施成效与存在的不足。首先，对成都市大病保险实施过程中取得的成效进行总结和评估，分别从对参保人、保险公司、医保机构三方的益处入手进行分析，对大病保险实际保障水平的提升、风险管控的效果、解决因病致贫返贫问题的成效、对保险公司自身业务发展的推动作用等方面进行了定量和定性分析，并主要与作为大病保险制度蓝本的太仓模式进行了比较分析。其次，总结出成都市城乡居民大病保险长效机制建设存在的不足，如：筹资机制不健全，大病保险控费效果欠佳，三医联动改革滞后影响了大病保险的作用发挥，盈亏分担机制设计不合理，大病保险的管理机制亟待创新等。 第4章是成都市城乡居民大病保险可持续发展的管理创新方向。首先，通过借鉴美国管理式医疗和荷兰医改的成功经验，对国外经验在我国或成都市的可行性进行了深入分析，指出有管理的竞争可以成为我国医改的大方向，可以在成都市建立由医保机构主导的一体化医疗服务网络，并通过在医保经办方引入竞争，遏制医疗费用的快速增长并为参保人提供更优质高效的服务。其次，对大病保险与健康管理服务协同发展的创新路径进行了详细阐述，指出可通过在保险公司开展“互联网+健康管理”模式，将健康管理纳入医保等方式将健康管理与大病保险进行结合，最终促进大病保险的可持续发展。 第5章是完善成都市城乡居民大病保险制度的对策建议。在上章城乡居民大病保险可持续发展的管理创新研究的基础上，提出了促进成都市城乡居民大病保险可持续发展的具体政策建议，主要包括通过走“有管理的竞争”道路以及在大病保险中引入健康管理服务等途径实现大病保险管理机制的创新，通过制度创新健全医疗费用控制机制，实施医疗资源配置及卫生管理体制的配套改革，构建科学合理的风险共担利益共享机制等。 论文主要研究特色及可能的创新点有： 第一，创新性地提出通过引入健康管理服务推动大病保险保障效果提升，并促进医疗费用支出的下降和保险制度的平稳运行，该研究具有一定的前瞻性。通过研究发现，目前保险公司对大病保险的运行管理主要集中在事中和事后，对大病的预防和健康管理做的不够。本文认为保险公司应前置服务，从理赔服务向健康管理延伸。 第二，通过借鉴美国管理式医疗和荷兰有管理的市场竞争改革的有益经验，对成都市建立有管理的医保经办市场竞争机制和医疗服务市场竞争机制提出了创新性实施路径。通过研究发现，目前成都市的大病保险面临医保基金使用效率低下、参保人健康管理意识淡薄以及保险服务质量不高等问题，为了解决这些问题，本文认为有必要借鉴管理式医疗和荷兰医改的成功经验，引入竞争机制，为成都市大病保险的顺利开展以及作用发挥清除障碍。 本文的不足之处是未进行实证研究，而且未能获得足够的成都市大病保险经办资料。由于其他地市的大病保险经办管理资料和具体数据一般不对外公开，所以使得将成都市大病保险实施成效和存在的问题与其他地市对比时，面临着很大的困难，导致研究不够深入。
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