摘要
对于急性ST段抬高型心肌梗死（ST-Segment Elevation Myocardial Infarction，STEMI）患者而言，尽管早期开通梗死相关血管(Infarct Related Artery，IRA)、恢复有效的心肌组织再灌注、抑制梗死面积延展、挽救濒死心肌是其核心救治原则，但在开通闭塞的大血管过程中，不可避免的会造成冠脉微循环的灌注障碍。如不予以足够的重视和识别，势必影响患者的心肌组织灌注和生存预后，开通的心外膜大血管所带来的获益可能被微小血管灌注恶化所影响。 在临床实践中，占有相当比例的患者在术中发生微循环灌注障碍(Coronary Microvascular Obstruction，CMVO)，即“无复流”(No-Reflow Phenomenon，NFR)或“缓血流”(Slow-ReflowPhenomenon,SRP)。CMVO一旦发生，心肌组织的缺血缺氧状态进一步加重，增加患者院内及院外不良事件的发生率，且目前缺乏针对性强的有效解决对策。因此，如何尽早识别CMVO的高危患者，予以预防性干预、降低远期不良事件的发生，是近年来的临床研究的热点。 已有大量文献及证据针对 CMVO 发生的独立相关危险因素进行探讨和分析，由于其本身由多个环节相互影响和作用，根据某单一因素并不能决定CMVO是否发生。因此，将多个可能的相关因素结合构建风险评估模型，能够更为准确的分析、预测患者术中发生微循环灌注障碍的风险，指导高危人群的早期识别，予以预防性干预治疗，发挥CMVO“防胜于治”的救治理念。 近年来，微循环阻力指数(Index of Microcirculatory Resistance，IMR)在心血管介入领域的应用逐渐普及，其不仅能够准确、特异的反映出冠状动脉微循环的功能异常，对于患者长期预后及心功能指标均有较好的预测价值。 因此，基于我中心前期研究的基础，本系列研究围绕急性心肌梗死患者冠状动脉微循环灌注障碍风险评估及功能检测的方向进行了三个部分的探讨：第一部分通过构建和验证列线图模型，预测并评估 STEMI患者在急诊介入术中发生冠状动脉微循环灌注障碍的相关风险。第二部分通过对比第一部分构建的风险评分和基于IMR检测的ATI评分标准，比较两套评分系统对 STEMI 患者急诊介入术中冠状动脉微循环灌注障碍发生风险的预测价值。第三部分通过应用IMR评估急诊PCI术中冠脉内高血栓负荷的 STEMI 患者应用冠脉内血栓抽吸及冠脉内溶栓有效性和安全性，进一步对比两种策略对心肌微循环灌注的保护效应。 第一部分 预测 STEMI 急诊介入术中冠状动脉微循环灌注障碍风险列线图模型的构建及验证 目的：通过构建和验证列线图模型，预测并评估 STEMI 患者在急诊介入治疗术中发生冠状动脉微循环灌注障碍的风险。 方法：回顾性收集自2014年1月至2016年12月期间、入院诊断为STEMI 且接受急诊介入干预的患者。收集患者人口学特征、入院生命体征、既往病史、基线实验室检查资料、介入术中相关参数和资料。将所有患者按照入院时间进行编号，纳入建模组(Training database)和验证组(Validation database)，各组内依据患者术后TMPG分级情况划分亚组，将TMPG0-2级患者定义为MO(Microvascular Obstruction)组，而3级定义为NMO(Non-Microvascular Obstruction)组。对建模组数据进行分析，对是否发生CMVO进行二元Logistic回归分析筛选PCI术后发生独立危险因素。应用 R 将筛选出的危险因素绘制列线图模型(nomogram)。使用建模组自身数据和验证组对模型进行内部、外部验证，判断模型的有效和稳定性。随访所有患者院内及术后30天主要心脏不良事件，包括心原性死亡、严重心力衰竭、恶性心律失常、靶血管病变重建及心绞痛复发。 结果： 共有446例患者纳入建模组，其中NMO组319例，MO组127例，CMVO发生率为28.48%；99例患者入选纳入验证组，NMO组74例，MO组25例，CMVO发生率为25.25%。在建模组中，MO组平均年龄显著高于NMO组，Killip 3级的患者比例明显高于NMO组。两组在多项实验室指标中存在差异(ALLP＜ 0.05)。NMO组再灌注治疗时间节点数据相比MO组明显延迟。介入后相关冠脉血流指标方面MO明显劣于NMO组，包括TIMI 3级血流比例和CTFC (ALLP＜0.05)。对建模组内可能的危险因素进行二元 Logistic 回归，得到回归模型显示，患者年龄 ＞65 岁(X1)、入院 Killip 分级(X2)、SO-B 时间(X3)、ACT(X4)、NLR＞7.0(X5)和随机血糖＞12.0mmol/L (X6)是CMVO的独立危险因素。得到的回归方程为LogitP=-7.580 + 1.055 * X1 + 1.461 * X2 + 0.278* X3-0.734 * X4 + 1.423 * X5 + 0.893 * X6。回归模型预测准确率为86.3%。应用R构建风险列线图，内部模型ROC曲线AUC为0.925 (95%CI:0.9-0.949)，对模型进行5折交叉验证后，获得的最终平均AUC为0.902。验证组数据比较后结果和建模组相似，外部验证所得 AUC 为 0.939 (95%CI: 0.894-0.984)。NMO和MO两组院内EF水平具有显著差异，对所有患者进行术后 30 天随访，MO 组各项 MACE 发生率均高于 NMO组(ALLP＜ 0.05)。 小结： 1. 症状发作-球囊扩张的时间是 STEMI 患者急诊介入术中发生微循环灌注障碍最重要的影响因素。 2. 入院基线ACT水平是急诊介入术中发生微循环灌注障碍的独立预测因素。 3. 应用症状发作-球囊扩张时间、入院基线ACT水平、Killip分级、年龄、中性粒细胞与淋巴细胞计数比值和随机血糖构建列线图模型能够较为准确的预测STEMI患者急诊术中发生微循环灌注障碍的风险。 4. 冠脉微循环障碍和患者心脏不良事件的发生密切相关，需予以重视。 第二部分 SAK和ATI评分预测STEMI患者急诊介入术中冠状动脉微循环灌注障碍风险的比较 目的：本研究通过应用第一部分中建立的风险模型 SAK 评分和已有的ATI评分进行比较，评估两种评分系统对STEMI患者急诊介入术中冠状动脉微循环灌注障碍风险的预测能力。 方法：自2018年1月至2018年4月期间、接受急诊PCI治疗的STEMI患者。在支架置入前后，分别行IMR检查，依据患者支架置入后的IMR值进行分组，将IMR＞40的患者归为MO组，而IMR≤40定义为NMO组。依照拟比较的两种评分系统对所有入选患者行计分。对比两组数据的相关指标参数，对两组计分绘制ROC曲线，得到曲线最佳截断点Cut-off值及对应的Youden Index，应用非参数检验对两种评分得到的AUC进行比较。 结果： 共有65例患者纳入建模组，其中NMO组17例，MO组48例，CMVO的发生率为26.15%。MO组平均年龄显著高于NMO组，Killip 3级的患者比例明显高于 NMO 组，两组在多项实验室指标中存在差异(ALL P ＜0.05)。NMO组再灌注治疗时间节点数据相比MO组明显延迟。介入后相关冠脉血流指标方面MO明显劣于NMO组，包括TIMI 3级血流比例、CTFC及TMPG 3级比例(ALLP＜0.05)。两组计分系统分别对患者绘制ROC曲线。对于SAK评分，ROC下AUC为0.855 (95%CI:0.746-0.930)，Cut-off值为15，Youden Index为0.6078；对于ATI评分，ROC下AUC为0.907(95%CI:0.809-0.965)，Cut-off值为3，Youden Index为0.6875。将两组AUC进行非参数检验，得到Z=1.001，P＜0.317。两组患者行心脏超声检查，NMO和MO两组院内EF水平具有显著差异 (P＜0.05)。 小结： 1. ATI评分能较为准确、可靠的预测STEMI患者急诊介入治疗中心肌微循环灌注障碍的发生风险。 2. 在不具备IMR条件时，可选择SAK评分预测急诊冠脉介入术中微循环灌注障碍的发生作为替代。 3. 急诊PCI治疗后的微循环阻力指数能够作为判断冠脉微循环灌注障碍发生的主要标准。 第三部分 不同处理策略对冠脉内高血栓负荷 STEMI 患者心肌微循环灌注的保护效应 目的：通过应用微循环阻力指数(Index of Microcirculatory Resistance，IMR)评估直接 PCI 术中应用冠脉内血栓抽吸及冠脉内溶栓的有效性和安全性，进一步对比两种策略对冠脉内高血栓负荷的STEMI患者心肌微循环灌注的保护效应。 方法：入选自2017年1月至2018年1月期间就诊于河北医科大学第二医院心血管内科诊断为 STEMI、急诊冠状动脉造影显示高血栓负荷病变的患者。将符合条件的患者随机分为两组：冠脉内溶栓治疗组(IT Group)和血栓抽吸组(TA Group)。IT组的患者接受冠脉内靶向性溶栓治疗，经微导管注射新型特异性纤溶酶原激活剂——注射用重组人尿激酶原(Pro-UK)，TA 组患者接受血栓抽吸。再灌注治疗完毕后，立即行 IMR检查。所有患者术后评估心功能指标，于术后第7天行单光子发射计算机断层成像(SPECT)检查静息心肌灌注显像(Myocardial Perfusion Imaging，MPI)，测量心肌梗死面积。随访所有入组患者院内及术后90天MACEs、各种出血事件及脑卒中。 结果： IT组患者38例，TA组患者33例。两组患者在入院基线资料、再灌注治疗时间节点、基础介入参数方面未见显著统计学差异(ALL P＞0.05)，介入干预后复查两组 TIMI 血流分级无差异，病变血管内血栓积分 IT 组低于TA组(P=0.022)，IT组CTFC低于TA组(23.05±5.35 vs. 26.51±4.95，P=0.043)，术后TMPG分级方面，IT组3级比例高于TA组(92.11% vs. 72.73%，P=0.030)。介入干预后应用压力导丝行IMR检查，IT组IMR平均水平低于TA组(28.19±7.26 vs. 33.56±8.47,P=0.005)。两组患者术后第7天行SPECT检查，IT组ROI(%)低TA组，两组比较无统计学差异(21.29±9.65 vs.24.82±8.87,P=0.115)。术后90天随访并复查超声，各组内LVEF、WMSI水平较入院时显著增高(BothP＞ 0.05)。随访两组患者MACEs发生率均无显著差异(AllP＞ 0.05)，随访期间均无脑卒中、大出血及输血事件发生，小出血事件方面，两组发生率无明显统计学意义(P ＞0.05)。 小结： 1. 急诊介入治疗中，在充分抗凝、抗栓的基础上，冠脉内靶向溶栓治疗和血栓抽吸均能有效处理高血栓负荷病变、恢复病变血管的前向血流。 2. 相比血栓抽吸，冠脉内靶向性溶栓治疗更有利于改善心肌微循环灌注，发挥心肌保护作用。 3. 微循环阻力指数是评估STEMI患者冠状动脉微循环灌注状态的可靠且真实有效的指标。 结论： 1. 症状发作-球囊扩张时间、入院基线ACT水平、Killip分级、年龄、中性粒细胞与淋巴细胞计数比值和随机血糖是STEMI患者急诊介入术中发生微循环灌注障碍的独立预测因素，通过以上因素构建列线图模型能够较为准确直观的评估患者发生微循环障碍的风险。 2. 本研究构建的SAK评分和已有的ATI评分均能较为准确、可靠的对STEMI患者急诊介入治疗中心肌微循环灌注障碍的风险进行预测和评估。 3. 急诊 PCI 治疗后应用微循环阻力指数能够作为判断冠脉微循环灌注障碍发生的主要标准。 4. 对于冠脉内高血栓负荷的STEMI患者，在充分抗凝、抗栓的基础上，冠脉内靶向予以纤溶酶原激活剂和血栓抽吸均有助于恢复病变血管的前向血流，且冠脉内靶向性溶栓治疗更有利于改善心肌微循环灌注，发挥心肌保护作用。 5. 急诊介入术中冠脉微循环灌注障碍与患者的心功能情况、术后不良事件的发生密切相关，需予以重视。
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