摘要
研究背景： 随着公立医院改革和医疗保险支付方式改革的不断深入，控制医疗费用的过快增长和实施成本精细化管理已成为医院管理的重要工作。成本核算作为成本管理的基础性工作，是医院适应新一轮医药卫生体制改革和实现自身可持续发展的重要方面。病种成本核算是对医院成本核算工作的进一步细化，可以为医院管理者提供更加全面和有效的成本信息。当前中国医院正在进行病种成本核算的积极探索，但还未形成标准的成本核算体系。 研究目的： 本文旨在研究单病种成本核算方法，为中国医院病种成本核算体系建设提供思路。通过尝试使用时间驱动作业成本法(TDABC)计算单病种成本，为医院提供成本信息，分析单病种成本的构成情况和影响因素，帮助医院管理者合理配置医疗资源，减少浪费，以满足当前公立医院改革和成本精细化管理的发展要求，提高医院竞争力。 研究方法： 以一所医院的单纯性踝关节骨折为例，运用时间驱动作业成本法(TDABC)进行单病种成本核算，计算单病种成本。统计描述成本数据和成本构成情况，配对t检验比较单病种成本与住院费用的差异;Pearson相关分析探究单病种成本与住院费用的关系、材料成本与单病种成本的关系;独立样本t检验、方差分析、非参数检验探究单纯性踝关节骨折患者病种成本的影响因素。 研究结果： (1)单纯性踝关节骨折住院患者的诊疗包括入院、实验室检查、影像学检查、术前准备、手术、术后康复出院6个工作流程。不同人力资源的产能成本率有所差别，最高的为骨科医师，为每分钟3.1元;最低的为骨科护士，为每分钟2.1元。设备的产能成本率最高的为320层CT机，为每分钟2.3元，最低的是心电图机，为每分钟0.004元。 (2)单纯性踝关节骨折病种的平均成本为39790.2元，所有病例中病种成本在3万～4万的人数最多，约占30％。单纯性踝关节骨折成本构成中，材料成本占比最高，约占64％，其次为药品成本和人力成本。材料成本与病种成本呈高度正相关。在人力成本方面，骨科医师的平均成本最高，为1771元，骨科护士的平均成本最低，为216.6元。在作业环节成本方面，治疗过程中一些短期作业成本从几十元到几百元不等;耗时复杂作业活动中手术的平均成本最高，为2212元。 (3)单纯性踝关节骨折病例的平均住院费用为40517.4元，比病种平均成本高727.2元，二者差异有统计学意义。有57例病例的住院费用高于其成本，32例病例的住院费用低于其成本。单病种成本与住院费用呈现高度正相关关系，成本越高，住院费用越高。不含材料的单病种平均成本为14523.2元，比《关于驻济省属医疗机构按病种收费有关问题的通知》中规定的最高收费标准18000元低3476.8元。但仍有18例超过18000元，占总例数的20％。超支组病例的平均成本为21107.7元，比最高收费高3107.7元，超支率为17％。 (4)显微骨科的收治的病例成本最低，约为3.3万元，微创骨科的成本最高，约为4.8万元，比显微骨科高1.5万元。住院天数在一周以内的病例治疗成本最低，约2.5万元，住院超过3周的病例治疗成本最高，约4.7万元。作业时间的长短会影响作业环节成本，随着检查时间的增加，检查作业环节的成本也不断增加。检查时间每增加1分钟，实验室检查作业成本增加约2.5元，影像学检查作业成本增加约2.7元;手术时间每增加1分钟，手术作业成本增加约17元。超支组的平均住院日、术后平均住院日、药品成本均高于非超支组，差异有统计学意义。只有18％的单纯性踝关节骨折患者的诊疗流程符合临床路径，超支组全部病例的诊疗过程均不符合临床路径。 研究结论： 运用时间驱动作业成本法进行单病种成本核算具有一定的可行性，能够获得合理的成本数据和信息。骨折病种成本的主要构成部分为材料、药品和人力成本，材料成本占比最高，且与病种成本呈高度正相关关系。单病种成本与住院费用呈现高度正相关关系。住院天数是单病种成本的重要影响因素。随着作业时间的延长，相应作业环节的成本会增加。治疗成本超过《关于驻济省属医疗机构按病种收费有关问题的通知》规定的最高收费标准的病例，普遍存在术后平均住院天数过长、药品成本过高、诊疗过程未遵循临床路径的问题。基于研究结果，提出以下建议: (1)加强医院数据积累工作，完善信息系统建设，形成能支撑成本核算工作的数据库。 (2)关注术前检查项目次数，避免无价值重复检查。 (3)缩短作业环节时间，提高诊疗效率。 (4)合理规范高值耗材的使用，控制材料成本。
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