摘要
背景： 骨原发恶性肿瘤的发病率相对较低，其中较为常见的包括骨肉瘤、尤文肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤等。这些肿瘤往往恶性程度较高，具有易早期转移、复发的特点，并可影响患者运动功能，致残率较高。目前，临床上主要的治疗策略是外科手术治疗（保肢或截肢）联合辅助放疗或化疗以及新辅助化疗（术前化疗+外科手术治疗+术后化疗）。相较以往单纯手术或放疗的治疗手段，多药新辅助化疗及辅助化疗的进展，已经明显改善了其中部分肿瘤如骨肉瘤和尤文肉瘤的预后。目前，经过综合治疗，所有确诊为骨肉瘤的患者中大约四分之三的人可被治愈，其中90％-95％可通过保肢方法成功治愈，而不必截肢。局限性尤文肉瘤的患者生存率已经上升至将近70％。在诊断时已转移的患者仍可能实现治愈。然而，目前临床常用的化疗方案，用药剂量相对较大，药物种类相对固定，联合化疗可选择的余地相对较小，即使按照标准方案化疗，仍有部分患者在经过综合治疗后出现局部复发或者近、远处转移。部分患者因严重化疗副反应而延长化疗间隔甚至被迫终止化疗。当前临床仍缺乏可用于预测化疗疗效及毒副作用的可靠手段。 近年来，关于化疗药物作用机制、耐药、毒副作用的基础研究取得了许多进展，从基因层面揭示了基因多态性与化疗疗效、毒副作用的关系。基于这些研究的药物敏感性基因检测应运而生，展现了广阔的应用前景。骨原发恶性肿瘤化疗中常用的一线、二线化疗药物，也可通过药物敏感性基因检测，对化疗药物的疗效、毒副作用进行预测。如研究发现XRCC1、ERCC1、GSTP1、NQO1等基因可用作铂类药物的检测靶标，ABCB1、NQO1、CBR3等基因可用作蒽环类药物如多柔比星和表柔比星的检测靶标，CYP2C9、CYP2C19、GSTP1等基因可用作环磷酰胺或异环磷酰胺的检测靶标，MTHFR、ABCB1、SLCO1B1、MTRR等基因可用作甲氨蝶呤的检测靶标，ABCB1、DYNC2H1等基因可用作依托泊苷的检测靶标，CYP2C8、TP53可用作紫杉烷类药物的检测靶标，ABCB1等基因可用作长春碱类药物的检测靶标，RRM1、CDA等基因可用作吉西他滨的检测靶标。 基于这些研究，有学者提出了“个体化化疗”的概念，即针对个体患者，选择疗效确切，毒副作用相对较小的化疗方案，而非标准化疗方案，以期将临床获益最大化。 但是，目前仍缺乏有力的循证医学证据可证明药物敏感性基因检测在指导临床个体化化疗中的作用和地位。临床实践中化疗病人对化疗药物的反应是否和药物敏感性基因检测的预测结果相符，通过药物敏感性基因检测而获得的预测结果是否可作为在制定个体化化疗方案时的重要参考依据仍值得临床验证和讨论。在本研究中，我们将通过对已行药物敏感性基因检测的骨原发恶性肿瘤化疗患者的回顾性分析，探讨药物敏感性基因检测在临床个体化化疗中的指导意义。 目的： 研究药物敏感性基因检测结果与临床治疗结局之间的关系，讨论药物敏感性基因检测在骨原发恶性肿瘤患者个体化化疗中的指导意义。 方法： (1)选取研究对象:研究病例来自山东大学齐鲁医院骨肿瘤科2016年4月-2019年3月收治的骨原发恶性肿瘤患者。纳入经过病理学或者细胞学初诊确诊为骨原发恶性肿瘤且按照美国癌症联合会(AJCC)骨肿瘤TNM分期系统诊断为ⅡA-ⅣA期、未接受过治疗、全身评估结果显示化疗耐受性较好，年龄小于65岁，美国东部肿瘤协作组体能状况(performance status，PS)评分0～1分的患者;排除粒细胞严重减少、贫血、肝、肾功能异常、实验室检查指标超过参考值2倍，以及有严重并发症或合并症，PS评分＞2分的患者。 (2)研究对象外周血采集及药物敏感性基因检测:患者均于治疗周期中从肘部静脉采集静脉血5ml，使用5mlEDTA-2K抗凝管采集外周血，使用qPCR方法检测患者药物敏感性基因多态性。检测位点包括:铂类(XRCC1、ERCC1、GSTP1、NQO1)，蒽环类(ABCB1、NQO1、CBR3)，环磷酰胺或异环磷酰胺(CYP2C9、CYP2C19、GSTP1)，甲氨蝶呤(MTHFR、ABCB1、SLCO1B1、MTRR)，依托泊苷(ABCB1、DYNC2H1)，紫杉烷类(CYP2C8、TP53)，长春碱类药物(ABCB1)，吉西他滨(RRM1、CDA)。根据药物的所有敏感性基因多态性位点检测结果、各位点检测的证据等级综合考虑获得疗效及毒副作用预测结果。 (3)化疗方案:按照2016-2018版NCCN指南软组织肿瘤及骨肉瘤分册推荐的标准化一线及二线化疗方案化疗，包括:顺铂、阿霉素、异环磷酰胺、大剂量甲氨蝶呤;VAC/IE（长春新碱、阿霉素和环磷酰胺与异环磷酰胺和依托泊苷交替使用）;异环磷酰胺、依托泊苷;多西他赛和吉西他滨;MAID（美司纳、阿霉素、异环磷酰胺、达卡巴嗪）。所有患者均使用一线化疗方案化疗，按后述疗效评价方法认为治疗无效后更换二线化疗方案。 (4)病历信息采集:根据姓名、身份证号、住院号确定患者身份，于医院电子病历系统采集数据和相关资料，包括:一般情况（年龄、性别），既往病史，影像学检查结果（X线、CT、MRI、PET/PET-CT），病理学检查结果（穿刺/切开活检病理检查结果、术后常规病理检查结果），实验室检查异常结果（血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、MTX血药浓度），手术信息（手术时间、术式），化疗信息（方案、疗程、并发症病史）。治疗结束后的患者按照NCCN指南推荐的随访频率进行随访，随访内容包括上述实验室检查及影像学检查结果。 (5)疗效评价:参照RECIST1.1实体瘤疗效评价标准和WHO标准(1979年)进行疗效评估，认为CR及PR为治疗有效，SD及PD为治疗无效。当可测量病灶成为不可测量（包括术后、成骨性病变、囊性病变）时，将影像学检查的结果定义为不确切，继续治疗并重新评价，将初次怀疑为PD的时间记录为出现PD的时间。所有评价结果均根据4周后患者的相应检查重新评价以确认疗效。 (6)毒副作用评价:按照美国国立癌症研究所(NCI)制定发布的通用不良反应术语标准5.0版本(CTCAE V5.0)对患者化疗过程中出现的毒副作用进行描述并分级（共5级）。将分级为3级及以上的的AE评价为“显著的毒副作用”，分级为1级及2级的AE评价为“不显著的毒副作用”。结合各药品说明书所列出的不良反应进行评价、归因、描述和分级。 (7)统计学方法:应用SPSS25.0处理数据，通过Mcnemar x2检验、Kappa检验、Fisher确切概率法检验，判断临床疗效及毒副作用与基因检测预测结果的的一致性，分析药物敏感性基因检测在判断疗效和防治毒副作用方面的预测价值。 结果： 1.研究对象资料 (1)按照纳入和排除标准，共纳入2016年4月-2019年3月山东大学骨肿瘤科收治的骨原发恶性肿瘤病人共计21例作为研究对象，其中男性12例女性9例，年龄9-55岁，中位年龄18岁，平均年龄24.05±14.52岁。骨肉瘤16例，未分化肉瘤1例，PNET/Ewing's肉瘤2例，骨原发纤维肉瘤2例。随访时间239-1074天，平均随访548.33±246.235天。患者均知情同意。 (2)以既可判定实际临床疗效或评价临床毒副反应，同时又有药物敏感性基因检测预测值者为一组有效个案。分析药物敏感性基因检测的疗效预测价值时共获得有效个案60组(n＞40，T＞5)，分析药物敏感性基因检测的毒副作用预测价值时共获得有效个案77组(n＞40，T＞5)。 2.药物敏感性基因检测的疗效预测价值 (1)药物敏感性基因检测的疗效预测结果与临床实际疗效间存在一般的一致性(kappa=0.292)，总体来看药物敏感性基因检测的疗效预测价值一般。药物敏感性基因检测对各单药的疗效预测价值不同，对阿霉素类(Kappa=0.417)、依托泊苷(Kappa=0.421)的疗效有良好的预测作用，对顺铂(Kappa=0.214)的疗效预测作用一般，而对环磷酰胺/异环磷酰胺(Kappa=0.012)的疗效预测作用则较差。 (2)通过药物敏感性基因检测所得的疗效预测结果与临床实际疗效间存在显著的差异，且该差异具有统计学意义(p＜0.05)。药物敏感性基因检测预测化疗疗效的敏感度较高(87.12％)，特异度较低(52.17％)。 3.药物敏感性基因检测的毒副作用预测价值 药物敏感性基因检测对化疗毒副作用的预测结果与临床实际情况并无一致性(Kappa=-0.201)，Mcnemar x2检验p＞0.05，说明药物敏感性基因检测无毒副作用预测价值。 结论： (1)骨原发恶性肿瘤的化疗中，药物敏感性基因检测对药物临床疗效有预测价值，其敏感度较高而特异度较低。在制定个体化化疗方案时可将药物敏感性基因检测的疗效预测结果作为参考:当预测结果为无效时，应优先考虑应用其他化疗药物化疗。 (2)骨原发恶性肿瘤的化疗中，药物敏感性基因检测对药物的毒副作用无预测价值。 (3)药物敏感性基因检测对单药疗效的预测价值不尽相同。
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