摘要
目的：1.探索通过眉弓锁孔入路去除前床突(anterior clinoid process，ACP)显露鞍旁间隙周围结构的可行性方法。2.观察并测量ACP磨除后的鞍旁间隙周围三角，并确定该区域神经血管和解剖结构的位置、相邻关系和可行的操作间隙及范围。3.将眉弓锁孔入路与Dolenc入路显露的鞍旁间隙周围三角进行比较，为临床手术入路的选择提供合理的依据。 方法： 1模拟眉弓锁孔入路 使用红蓝乳胶灌注的尸头标本研究ACP硬膜外磨除的方法，以及ACP磨除后暴露的鞍旁间隙周围三角的范围，并测量手术所涉及到的重要结构。 2模拟Dolenc入路 使用显微镜在尸头标本另一侧模拟Dolenc入路，研究经硬膜外磨除ACP及视柱后鞍旁间隙周围三角的暴露范围，并测量手术所涉及到的重要结构。 3统计方法 测量数据以平均值±标准差的形式表示。使用SPSS23.0进行数据分析，采用t检验，P＜0.05表明差异具有统计学意义。 结果： 1.暴露眶脑膜韧带需磨除的蝶骨嵴范围(见图1表1) ①眶脑膜韧带内侧位于经眶上孔下缘平行于矢状面的直线与蝶骨嵴相交处，外侧与眶上裂(fissura orbitalis superior,SOF)外侧角相对应，距离眶上孔下缘(A线)约(48.34±1.51)mm。 ②SOF最远侧与眶上孔下缘颅骨外板处间的距离(B线)约(46.92±1.53)mm。 ③外直肌嵴与眶上孔下缘颅骨外板处间的距离(C线)约(55.70±1.19)mm。 ④SOF最远侧与外直肌嵴间的距离(D线)约(17.85±1.16)mm。 ⑤视神经管(optic canal,OC)眶口与外直肌嵴间的距离(E线)约(10.24±0.33)mm。 ⑥OC眶口与SOF最远侧间的距离(F线)约(17.59±1.13)mm。 2.眶上孔下缘颅骨外板处及翼点至ACP距离(见图1表1) ①眶上孔下缘至ACP的距离(G线)约(62.85±4.56)mm ②翼点至ACP的距离(H线)约(50.42±2.58)mm 3.Dolenc入路硬膜外磨除ACP范围及磨除后增加的手术操作范围(见表2) ①磨除范围：以蝶平面后侧垂直平面为基础，可安全移除的ACP长约(9.59±0.18)mm，宽约(12.33±0.15)mm，厚约(5.27±0.23)mm。 ②磨除后增加的术野范围： 视神经(optic nerve，ON)长度：磨除ACP前(8.66±0.47)mm，磨除ACP后(20.00±0.86)mm。 颈内动脉(internal carotid artery,ICA)长度：磨除ACP前(9.64±0.28)mm，磨除ACP后(13.58±0.52)mm。 ICA与ON(Ⅱ间隙)间的宽度：ACP磨除前(4.47±0.65)mm，ACP磨除后(11.57±1.34)mm。 ICA与Ⅲ.N间的宽度：ACP磨除前(6.84±0.83)mm，ACP磨除后(9.25±0.95)mm。 磨除ACP前后视神经增加的暴露长度和Ⅱ间隙增加的宽度，P＜0.05，磨除前后数据差异具有统计学意义。 磨除ACP前后ICA的暴露长度以及ICA与Ⅲ.N间的宽度没有明显增加，P＞0.05，磨除前后数据差异无统计学意义。 4.ACP磨除后鞍旁间隙解剖三角的大小范围(见表3) (1)Dolenc入路 ①外侧三角(lateral triangle)： 内侧边为下颌神经V3，长约(5.47±1.30)mm， 外侧边为上颌神经V2，长约(11.32±1.16)mm， 基底边为圆孔与卵圆孔的连线，长约(11.72±0.98)mm。 ②前外侧三角(Mullan三角)： 内侧边为眼神经Ⅴ1，长约(12.97±1.26)mm， 外侧边为上颌神经Ⅴ2，长约(7.80±1.30)mm， 基底边为眼神经Ⅴ1入SOF处与圆孔FR的连线，长约(5.14±1.44)mm。 ③前内侧三角(Dolenc三角)： 内侧边为视神经Ⅱ.N，长约(9.63±1.13)mm， 外侧边为动眼神经Ⅲ.N，长约(10.49±0.88)mm， 基底边为OC眶内口和动眼神经Ⅲ.N入鞍旁间隙处的连线，长约(8.93±0.80)mm。 ④旁内侧三角(Paramedial triangle)： 内侧边为动眼神经Ⅲ.N，长约(10.62±0.68)mm， 外侧边为滑车神经Ⅳ.N，长约(11.13±0.99)mm， 基底边为动眼神经Ⅲ.N与滑车神经Ⅳ.N入鞍旁间隙处的连线，长约(6.26±0.82)mm。 ⑤Parkinson三角： 内侧边为滑车神经Ⅳ.N，长约(11.11±0.98)mm， 外侧边为眼神经Ⅴ1，长约(12.80±0.73)mm， 基底边为滑车神经Ⅳ.N入硬膜处与三叉神经Ⅴ.N入Meckel’s囊处的连线，长约(7.28±0.81)mm。 (2)眉弓锁孔入路 ①前内侧三角(Dolenc三角)： 内侧边为视神经Ⅱ.N，长约(8.52±1.12)mm， 外侧边为动眼神经Ⅲ.N，长约(9.11±1.08)mm， 基底边为OC眶内口和动眼神经Ⅲ.N入鞍旁间隙CS处的连线，长约(7.29±0.92)mm。 ②旁内侧三角(Paramedial triangle)： 内侧边为动眼神经Ⅲ.N，长约(9.95±0.78)mm， 外侧边为滑车神经Ⅳ.N，长约(10.73±0.83)mm， 基底边为动眼神经Ⅲ.N与滑车神经Ⅳ.N入鞍旁间隙处的连线，长约(5.96±1.00)mm。 ③Parkinson三角： 内侧边为滑车神经Ⅳ.N，长约(10.69±1.11)mm， 外侧边为眼神经Ⅴ1，长约(11.62±1.27)mm， 基底边为滑车神经Ⅳ.N入硬膜处与三叉神经Ⅴ.N入Meckel’s囊处的连线，长约(6.55±1.42)mm。 结论： 1.ACP磨除是手术治疗中央颅底病变的重要一步，尤其是对于鞍区和鞍旁病变。在实际手术中，磨除ACP可在直视下行手术操作，增加操作空间，既有利于鞍区病变的切除，也能避免损伤血管神经，减少手术并发症的发生。 2.通过本研究5例10侧尸头标本的探讨，已证明经眉弓锁孔入路磨除ACP的方法切实可行。 3.可通过眶上孔定位眶脑膜韧带位置。 4.眉弓锁孔入路对鞍旁间隙上壁的三角能够达到与Dolenc入路相近的显露效果。眉弓锁孔入路对鞍旁间隙外侧壁的三角显露较差，仍需进一步研究手术操作方法或改进手术器械。
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