摘要
成人退行性脊柱侧凸(Adult Degenerative Scoliosis，ADS)是人骨骼成熟后出现的原发性脊柱三维结构的畸形，多合并骨量减少或骨质疏松。ADS患者接受后路长节段固定矫形、特别是固定至骶骨时，易出现螺钉松动、移位、腰骶区融合不良、假关节形成等并发症。经骶2骶椎骶髂螺钉（second sacral alar-iliac，S2AI）固定是一种实用的脊柱-骨盆固定技术，既往对S2AI螺钉钉道轨迹的研究均来自于正常人群、普通腰椎疾病者的三维CT测量值或尸体研究，而以ADS患者作为研究样本的文献目前未见报道。S2AI螺钉配合可膨胀椎弓根螺钉（expansive pedicle screw，EPS）矫形治疗ADS患者的临床疗效目前也未见报道。 目的：1、标准化设计ADS患者S2AI螺钉的置入标准，对S2AI钉道路径的相关参数进行测量，探讨ADS患者S2AI螺钉钉道轨迹的特点及安全性。2、将ADS患者的S2AI螺钉钉道轨迹参数与脊柱-骨盆参数进行相关性分析，探讨影响S2AI螺钉钉道轨迹的相关因素。3、基于前两部分的数据，结合我们的临床实践，探讨一种C形臂下简答易行、安全可靠的徒手骶髂骨钉置入技术;并对长节段固定至骶骨的ADS患者应用S2AI螺钉扣EPS螺钉，探讨其临床疗效。 方法：1、选取我科收治的40例退行性脊柱侧凸患者，使用本院手术室西门子滑动式40层螺旋CT扫描机进行对受试患者胸腰段、腰段、骶尾段脊柱、骨盆及双侧髋关节股骨侧近端进行三维扫描并图像重建。在重建图像中，选取S1孔下缘与S2孔上缘间直线距离的中点、并外移至骶外侧嵴基底处作为进针点;以进针点至髂前下棘下缘作为S2AI螺钉置入的平面;以直径10mm螺钉作为设计模板;以髂骨内皮质最低点为圆心做直径为0.5cm的圆、选取进针点至圆外径（髂骨内部分）相切的直线作为螺钉轨迹的轴心，分别在横断位测量外展角、钉道的长度、髂骨宽度，矢状面测量尾倾角、钉道轴心距坐骨大切迹的距离、钉道轴心距髋臼上缘的距离等参数并进行统计学分析。2、在上述我科收治的40例ADS患者三维CT重建图像中，测量畸形区域的Cobb角、腰椎前凸角(LL)、骨盆入射角(PI)、骨盆倾斜角(PT)、骶骨倾斜角(SS);将ADS患者S2AI螺钉钉道轨迹主要参数与其脊柱-骨盆参数进行相关性分析。3、选取我科20例应用S2AI螺钉和EPS螺钉进行长节段固定矫形治疗的ADS患者，收集其手术前、术后5-7d、术后1年自然站立位脊柱全长正侧位X线片，测量畸形Cobb角、冠状位平衡差(CBD)、脊柱矢状轴(SVA)、LL、PI、PT、SS、胸腰椎后凸角(TLK)胸椎后凸角(TK);收集患者手术前、术后1年VAS、ODI评分;观察、比较对手术前后矫形效果和生活质量。 结果：1、ADS患者S2AI螺钉钉道长度为12.00±0.99cm，外展角为41.24±3.92°，尾倾角为27.73±6.45°，钉道轴心距坐骨大切迹的距离为1.05±0.81cm，钉道轴心距髋臼上缘的距离为1.85±0.33cm，髂骨宽度为2.12±1.65cm;钉道长度、外展角、尾倾角、钉道轴心距坐骨大切迹的距离、钉道轴心距髋臼上缘的距离、髂骨宽度在男性患者分别为12.40±0.83cm,39.47±1.76°,28.00±6.39°,1.08±0.32cm,1.76±0.34cm,2.26±0.25cm,在女性患者分别为11.75±1.01cm，42.30±4.48°，27.56±6.61°，1.21±1.00cm，1.90±0.32cm，2.04±0.18cm，男性患者钉道长度、外展角、髂骨宽度与女性相比有统计学差异(P＜0.05);女性患者的外展角、尾倾角与既往研究报道相比有统计学差异(P＜0.05)。2、ADS患者的尾倾角与PI、PT之间均具有相关性(P＜0.05)，相关系数r分别为-0.362、-0.352;外展角与钉道长度之间具有相关性(P＜0.05)，r=-0.470。3、20例患者的年龄为67±6.2岁;腰椎骨密度的T值为为-2.6±0.7。所有患者均成功地完成手术，术中共置入360根EPS、40根S2AI螺钉;矫形过程中出现EPS拔钉2次、共3根螺钉。所有患者均获得良好的矫形效果，脊柱冠状面及矢状面整体平衡状态较术前明显好转，随访脊柱整体平衡未见明显丢失;术前Cobb角、CBD、SVA、LL、PT、SS、TLK、TK分别与术后5-7d、术后1年影像学参数相比具有统计学差异(P＜0.05);术后与术后1年相比，在LL、SVA、CBD方面有统计学差异(P＜0.05),而在其他参数比较方面无统计学差异(P＞0.05)。伴机械性腰背痛、椎管狭窄症状的患者手术后同样取得满意的疗效，生活质量明显提高。术前与术后1年随访VAS评分及ODI评分相比，具有统计学意义(P＜0.05)。 结论：1、基于三维CT重建的影像资料，通过对ADS患者S2AI螺钉置钉进行标准化设计，可以获得适用于ADS患者的理想的S2AI钉道轨迹，该轨迹外展角平均为41.24°，尾倾角平均为27.73°，钉道长度平均可达12.00cm。与既往研究相比，ADS女性患者有尾倾角变小、外展角变大的显著性差异。ADS女性患者外展角较男性大近3°，男女尾倾角无明显差异。男性患者使用11cm长度的螺钉也比较安全，女性患者则推荐使用10cm以内长度的螺钉为宜。2、ADS患者S2AI螺钉钉道轨迹的尾倾角的大小分别与骨盆入射角、骨盆倾斜角具有负相关性;提示ADS患者的PI、PT越大，置钉时尾倾角度应该越小。钉道轨迹的外展角和钉道长度之间同样存在负相关性，即外展角的越小、钉道越长。3、合理利用C形臂引导、使用导丝和空心S2AI螺钉可以保证置钉过程的安全性。S2AI螺钉联合EPS治疗ADS患者可获得良好的矫形效果及生活质量。S2AI螺钉对腰骶部提供了良好的保护性能，中期随访未见内固定并发症及假关节形成。EPS术中矫形过程抗拔出力需要进一步研究证实。
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