摘要
目的： 使用冠脉CT血管造影（Coronary Computed Tomography Angiography，CCTA）精确定量技术分析冠脉狭窄程度、斑块成分及易损斑块特征并评价其诊断冠脉病变特异性缺血方面的价值，且评价国产CT-FFR在冠脉病变特异性缺血中的诊断价值。 方法： 第一部分：回顾性分析2013年3月至2018年5月期间于中国人民解放军总医院心血管内科依次行CCTA检查和血流储备分数(Fractional Flow Reserve，FFR)检查CHD患者。根据纳入标准及排除标准，共纳入142名CHD患者。基于患者水平时，患者血管中最低FFR值参与分组;基于血管水平时，靶血管FFR值参与分组。按FFR≤0.8和FFR＞0.8分为缺血组和非缺血组。应用西门子半自动化斑块分析软件定量分析CCTA图像，测量管腔狭窄（最大直径狭窄率、最大面积狭窄率）、斑块总体积及体积负荷、斑块成分体积及体积负荷、易损斑块特征（重构指数、偏心指数及餐巾环征）等指标并比较上述指标在两组间的差异。运用t检验、Wilcoxon秩和检验或x2检验比较组间指标的差异是否具有统计学意义。量化指标根据受试者特征工作曲线（Receiver Operator Characteristic Curve，ROC）得到的截断值分组，转化为定性指标。采用多因素Logistic回归分析冠状动脉病变特异性缺血的影响因素，最后采用DeLong检验两两比较相关指标的ROC曲线下面积(Area under the Receiver Operator Characteristic Curve，AUC)，评估相关单一指标及联合指标在诊断冠脉病变特异性心肌缺血方面的价值，其中，联合指标的AUC采用Logistic回归分析得到的概率进行计算得到。 第二部分：采用国产CT-FFR软件对第一部分研究的169条血管进行CT-FFR值测量，目前为止，共测量55支血管。收集临床基线资料，采用Spearman相关性分析分析CT-FFR、管腔狭窄（最大直径狭窄率、最大面积狭窄率）、斑块总体积及体积负荷与FFR的相关性;采用Spearman相关性分析分析管腔狭窄（最大直径狭窄率、最大面积狭窄率）、斑块总体积及体积负荷与CT-FFR值的相关性。采用Bland-Altman图分析CT-FFR值及FFR值对于测量冠脉血流储备分数的一致性。基于血管水平，按照靶血管FFR≤0.8和FFR＞0.8分为缺血组（34例）和非缺血组（21例）。绘制CT-FFR诊断冠脉缺血的ROC曲线，明确CT-FFR对于冠脉缺血的诊断效能。 结果： 第一部分：共入选169段靶血管(142名患者)，57段(48名患者)存在明确冠脉病变特异性心肌缺血，占比33.73％(33.80％)。在管腔狭窄定量指标方面，缺血组的最大直径狭窄率、最大面积狭窄率明显高于非缺血组，差异具有统计学意义。在斑块成分定量指标方面，缺血组的斑块总体积、斑块总体积负荷、钙化斑块体积、脂质斑块体积和脂质斑块体积负荷明显高于非缺血组。斑块长度及易损斑块特征（包括餐巾环征、重构指数及偏心指数）在两组间无明显差异。多因素Logistic回归分析显示，最大面积狭窄率＞68.00％(OR：7.20，95％CI：2.89-17.91，P＜0.001)和脂质斑块体积负荷＞10.03％（OR：4.32，95％CI：1.36-13.66，P=0.01）是冠脉病变特异性缺血的独立预测因子。与最大直径狭窄率、斑块总体积负荷、脂质斑块体积负荷及钙化斑块体积负荷相比，最大面积狭窄率的ROC曲线下面积更大(0.77vs.0.71,P＜0.05;0.77vs.0.63,P＜0.05;0.77vs.0.66,P＜0.05;0.77vs.0.59，P＜0.01)。当最大面积狭窄率联合上述指标时，与单独最大面积狭窄率相比，联合指标[MAS％+MDS％（0.80vs.0.77，P=0.200）、MAS％+TPB(0.81vs.0.77,P=0.204)、MAS％+LPB(0.83vs.0.77,P=0.037)、MAS％+CPB(0.79vs.0.77，P=0.558)]中，只有最大面积狭窄率(MAS％)联合斑块脂质成分体积负荷(LPB)的AUC明显更大，且差异具有统计学意义。 第二部分：共测量55支血管，其中存在冠脉病变特异性缺血的血管34支，占比61.82。相关性分析结果显示，CT-FFR与FFR具有高度相关性(R=0.870，P＜0.001)，最大直径狭窄率及最大面积狭窄率与FFR具有中度相关性（R=-0.569，P＜0.001;R=-0.573，P＜0.001），最大直径狭窄率及最大面积狭窄率与FFR具有中度相关性（R=-0.546，P＜0.001;R=-0.528，P＜0.001）。Bland-Altman图显示，CT-FFR与FFR具有较好的一致性。在诊断效能方面，ROC曲线显示，CT-FFR对于冠脉病变特异性缺血的AUC高达0.97。 结论： 第一部分：在冠状动脉CT斑块定量分析中，与最大直径狭窄率和斑块成分体积负荷相比，最大面积狭窄率能更准确诊断冠脉病变特异性缺血。而与单独最大面积狭窄率相比，最大面积狭窄率联合脂质斑块体积负荷对冠脉病变特异性缺血具有更好的诊断价值。 第二部分：CT-FFR与FFR具有高度相关性，最大直径狭窄率及最大面积狭窄率与FFR及CT-FFR具有中度相关性。在诊断效能方面，CT-FFR能较好地诊断冠脉病变特异性缺血。
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