摘要
研究目的:在中国，中药是按照药品来进行管理的，常与化药联合使用用于治疗一些复杂性疾病。围绕中药-化药相互作用开展的研究发现，很多源自中药的化合物对药物代谢酶或药物转运体在体外显示出诱导或抑制活性，一旦发生基于药代的中药-化药相互作用，就可能给合用药物带来药效散失或者毒性增强的风险。为此，需要开展全面系统的研究，来发现潜在的中药-化药相互作用，并采取措施加以规避。然而由于对于中药的物质基础及作用机理研究不足，现有的中药-化药相互作用研究报道大部分难以给出确切的结论，这就不足以对临床的合理用药提供足够有用的信息。三萜皂苷是人参属植物人参、西洋参、三七等共有的药效活性成分，在中药-药物相互作用的综述中常被提及，但鲜有定论。注射用血栓通是由三七制备而成的粉针剂，用于缺血性心脑疾病的治疗，其所含的人参皂苷是主要起效物质。血栓通常与化药联合使用，因此药物相互作用信息对于其合理用药十分重要。本项研究通过系统揭示血栓通的化学组成和人体药代动力学特征，评估血栓通基于CYP3A的诱导和OATP1B的抑制的相互作用可能性。 研究方法:采用超高效液相-TOF质谱联用仪检测血栓通所含的皂苷类成分，并结合给药剂量得到成分的日用剂量进行排序分档。通过开展注射用血栓通人体药代动力学研究，确定人体血浆中主要暴露成分并获取与药物相互作用密切相关的药代信息。比较连续给药血栓通前后CYP3A探针底物咪达唑仑及其代谢产物的暴露考察血栓通体内诱导CYP3A的可能性，并在体外采用冻存人肝细胞考察主要成分人参皂苷Rb1、Rd、Rg1和三七皂苷R1以及血栓通体外诱导CYP3A的能力（观察指标为咪达唑仑生成代谢产物的能力以及CYP3A4和CYP3A5的mRNA表达水平）。采用混合人肝微粒体考察人参皂苷Rb1、Rd、Rg1和三七皂苷R1以及血栓通对于主要P450酶的抑制活性。采用HEK293瞬时转染细胞考察人参皂苷Rb1、Rd、Rg1和三七皂苷R1以及血栓通对于OATP1B1、OATP1B3的抑制活性，并用Chou-Talalay方法计算组合系数(combination index，CI)。生物样品均采用液质联用仪进行定量分析。 研究结果:在血栓通中共检测到50个人参皂苷，其中14个为二醇型人参皂苷、18个为三醇型人参皂苷，另有18个为其他类型人参皂苷。按照血栓通500mg/天的日用剂量，成分剂量达到10μmol/天以上的有人参皂苷Rb1、Rg1、三七皂苷R1、人参皂苷Re，成分剂量在1-10μmol/天的有人参皂苷Rd、三七皂苷Fa、人参皂苷Ra3、三七皂苷R4、人参皂苷Rh1、20-gluco-ginsenoside Rf、人参皂苷Rg2、三七皂苷M/N/R3/R6isomer-3，其余28个人参皂苷的成分剂量小于1μmol/天。成分剂量10μmol/天以上的皂苷占血栓通皂苷总量的92.3％，1-10μmol/天的占5％，其余的占2.7％。人体静脉滴注（2.5小时）血栓通后，共有11个人参皂苷显著可测:五个二醇型人参皂苷Rb1、Rd、三七皂苷Fa、人参皂苷Ra3、三七皂苷R4，六个三醇型人参皂苷Rg1、三七皂苷R1、人参皂苷Re、Rh1、20-gluco-ginsenoside Rf、人参皂苷Rg2。它们在体内的暴露跟剂量正相关。二醇型人参皂苷Rb1、Rd和三醇型人参皂苷Rg1、三七皂苷R1是最主要的暴露形式。除了这些原型的人参皂苷，还在血中观察到了8个三醇型人参皂苷，它们分别是三醇型人参皂苷苷元(PPT)及其氧化代谢产物M4、M6、M8、M11、M12、M13、M14。与原型人参皂苷相比，这些代谢产物的体内暴露水平很低。 人体静脉滴注（2.5小时）250mg/人血栓通后，二醇型人参皂苷Rb1、Rd的总浓度（游离浓度加结合浓度）分别为17.7和0.8μmol/L，药时曲线下面积(AUC0-t)分别为454.2和14.0μmol/L·h;人体静脉滴注（2.5小时）500mg/人血栓通后，人参皂苷Rb1、Rd的总浓度（游离浓度加结合浓度）分别为27.4和1.2μmol/L，药时曲线下面积（AUC0-t）分别为801.8和25.7μmol/L·h。人体静脉滴注（2.5小时）250mg血栓通后，三醇型人参皂苷Rg1、三七皂苷R1的总浓度（游离浓度加结合浓度）分别为4.2和0.8μmol/L，药时曲线下面积(AUC0-t)分别为9.9和2.0μmol/L·h，人体静脉滴注（2.5小时）500mg血栓通后，三醇型人参皂苷Rg1、三七皂苷R1的总浓度（游离浓度加结合浓度）分别为7.0和1.3μmol/L，药时曲线下面积(AUC0-t)分别为18.5和3.6μmol/L·h。与三醇型人参皂苷Rg1、三七皂苷R1的消除半衰期（t1/2分别为1.0-1.8和1.0-1.8小时）相比二醇型人参皂苷Rb1、Rd的消除半衰期长(t1/2分别为32-57和58-307小时)。两类成分在消除半衰期上的差别主要源自血浆清除率（CLtot,p）。二醇型人参皂苷Rb1、Rd的分布容积（VSS）略小于三醇型人参皂苷Rg1、三七皂苷R1，小于或等于总体液(260mL/kg)。两类皂苷在血浆蛋白结合(fu-plasma）上也存在显著差异，二醇型人参皂苷Rb1、Rd的蛋白结合很高(fu-plasma，0.4％-3.8％），三醇型人参皂苷Rg1、三七皂苷R1的蛋白结合低(fu-plasma，56.1-100％）。连续给药后，二醇型人参皂苷Rb1、Rd的蓄积明显，三醇型人参皂苷Rg1、三七皂苷R1无蓄积。 本项研究还考察了血栓通单次及连续给药对口服咪达唑仑后的咪达唑仑及其代谢产物的体内暴露。与单独口服咪达唑仑相比，单次静脉滴注血栓通后口服咪达唑仑在Cmax、AUC、t1/2上均无统计学差异，这意味着单次静脉滴注500mg血栓通对CYP3A无激活或抑制作用。与单独口服咪达唑仑相比，连续15天静脉滴注血栓通后口服咪达唑仑在Cmax、AUC、t1/2上均无统计学差异，提示连续15天静脉滴注500mg血栓通对CYP3A无诱导作用。与体内诱导实验的观察相一致，采用人冻存肝细胞开展的体外诱导研究表明1、10、100μmol/L的人参皂苷Rb1、Rg1、三七皂苷R1和血栓通（按人参皂苷Rg1计）以及0.1、1、100μmol/L的Rd对CYP3A的探针底物咪达唑仑生成1'-羟基咪达唑仑的代谢活性无明显诱导，100μmol/L三七皂苷R1在一个供体肝细胞的代谢活性为溶剂对照组的2.4倍，血栓通在一个供体肝细胞的代谢活性为溶剂对照组的2.6-2.9倍，但它们尚未达到阳性诱导剂利福平在各自供体上的诱导倍数的20％，其他化合物的代谢活性为溶剂对照组的0.4-1.9。与酶代谢活性的测定结果相一致，在CYP3A4和CYP3A5的mRNA表达水平上也没有体现出诱导，各测试组CYP3A4和CYP3A5的mRNA的表达水平分别为溶剂对照组的0.5-4.1和0.5-2.6倍，均未达到利福平在各个供体所产生的诱导倍数的20％。基于CYP3A的体外抑制研究表明，各个化合物在100μmol/L测试浓度下对CYP3A的抑制程度均未达到50％。 二醇型人参皂苷Rb1、Rd对肝脏转运体OATP1B3具有强抑制活性，IC50值分别为1.5和0.8μM，对OATP1B1的抑制活性稍弱，IC50值分别为13.6和2.5μmol/L。三醇型人参皂苷Rg1、三七皂苷R1对肝脏转运体OATP1B1、OATP1B3抑制活性很微弱。四个化合物按照体内游离浓度的比例进行叠，产生的组合系数为0.9-1.1，提示为叠加作用。为此用这四个化合物加和的药物相互作用(DDI)指数来评价血栓通给药后基于OATP1B1、OATP1B3相互作用可能性，通过各个化合物的Cmax、fu-plasma以及体外IC50值来计算它们在血栓通整体相互作用中的贡献。静脉滴注结束时，人参皂苷Rb1对OATP1B3的抑制作用贡献最大，在单次给药时占总DDI指数的79％，连续15天给药后达到总DDI指数的82％。人参皂苷Rd、Rg1、三七皂苷R1在单次给药拔针时占总DDI指数的4％、14％、3％，连续15天给药后它们占总DDI指数的7％、10％、1％。静脉滴注结束后，随着三醇型人参皂苷体内浓度的快速下降（t1/2短），它们的贡献迅速减少。但由于二醇型人参皂苷的作用，血栓通整体的DDI指数下降得很慢，在单次给药拔针后24、48小时分别为拔针时（滴注2.5小时）的40％、28％，在连续15天给药后24、48小时分别为拔针时的70％、49％。在对OATP1B1的抑制上也观察到类似的现象，只是由于对OATP1B1的IC50值较大，因此总的DDI指数比OATP1B3低。 研究结论:二醇型人参皂苷Rb1、Rd和三醇型人参皂苷Rg1、三七皂苷R1是血栓通静脉滴注给药后在人体具有显著暴露的成分，因此也可能是与血栓通DDI最相关的成分。与药物相互作用最相关的药代参数是随成分剂量而变的体内暴露水平，对于二醇型人参皂苷还有长的消除半衰期和高血浆蛋白结合。血栓通按说明书疗程连续给药后不会对CYP3A产生诱导作用。基于人体药代数据以及体外抑制活性研究，血栓通对OATP1B3均在较高的抑制风险，就成分贡献来讲主要源自人参皂苷Rb1。为此还需要进一步对血栓通基于OATP1B3的相互作用开展模型预测，有必要的话甚至开展临床相互作用试验。
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