摘要
背景 特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy, IMN)是成人原发性肾病综合征(primary nephrotic syndrome PNS)最常见的一种病理类型。国外的研究表明IMN约占成人肾病综合征的25%-40%，有研究表示IMN占原发性肾小球疾病的9.89%，属于难治性肾病，病理特点主要表现为免疫复合物沉积于肾小球脏层上皮细胞下，并伴肾小球基底膜广泛增厚；该病持续时间较长，临床表现轻重差异较大，疾病经过各不相同，预后差别较大。但IMN的发病机制至今并未彻底明确。已有研究表明IMN的主要病发机制之一为抗原抗体免疫复合物的形成并在肾脏局部部位的沉积导致肾脏炎症性的改变。随着对IMN疾病的研究的进展，基于最近T淋巴细胞的新子集Th17细胞的发现，为IMN的发病机制的研究提供了一个新方向。Th17细胞是在一定的环境下由CD4+的T淋巴细胞经过一系列细胞的分化而来，Th17细胞主要通过分泌白细胞介素-17(Interleukin 17 IL-17)等细胞因子进而激活、介导参与炎症反应的细胞，从而导致自身免疫性疾病的发生发展，这一观点逐渐被大家接受并被广泛研究，其分泌的主要细胞因子在IMN的发生发展中起到的作用也日益受到关注。目前已经有IL-17在其他自身免疫性疾病中的作用的大量研究，但关于IL-17在肾小球疾病中的研究较少，本文就IL-17在特发性膜性肾病中的作用展开研究。 目的 通过比较治疗前IMN患者和健康人的血清中IL-17的水平、T淋巴细胞亚群中CD4+T淋巴细胞计数、CD8+T淋巴细胞计数、CD4+/CD8+淋巴细胞比值差异，IMN患者经过糖皮质激素联合他克莫司治疗前后血清中IL-17水平、T淋巴细胞亚群的变化，综合以上指标变化探讨IMN可能的免疫学机制，为临床血清学指标提示IMN疾病转归提供依据，并进一步阐述免疫抑制剂(他克莫司)用于治疗IMN的可能的免疫学机制。 方法 选择2017年到2018年在河南大学淮河医院肾内科病理诊断为膜性肾病并且排除其他继发性因素且临床症状达到肾病综合征的患者25例入组，其中男性17例，女性8例，同时选取同时期于我院健康体检者21例为对照组，其中男性10例，女性11例，两组年龄从18岁到75岁不等，两组均收集血清标本，采用ELISA技术方法检测血清中IL-17水平；流式细胞学技术方法检测外周血T淋巴细胞亚群(CD4+T淋巴细胞计数、CD8+T淋巴细胞计数、CD4+/CD8+淋巴细胞比值)的数量；常规生化检测方法检测血浆白蛋白(ALB)、血脂(甘油三脂TG、总胆固醇CHOL、高密度脂蛋白HDL、低密度脂蛋白LDL)、24h尿蛋白定量(24hUpro)等检查指标。治疗前比较健康对照组和IMN组的IL-17水平，T淋巴细胞亚群中CD4+T淋巴细胞计数、CD8+T淋巴细胞计数、CD4+/CD8+细胞比值，血浆白蛋白(ALB)、甘油三脂(TG)、总胆固醇(CHOL)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)24h尿蛋白定量(24hUpro)等。IMN组给予糖皮质激素联合他克莫司药物治疗。IMN组在治疗前、治疗1个月、3个月、6个月分别监测IL-17、血浆白蛋白(ALB)、甘油三脂(TG)、总胆固醇(CHOL)、24h尿蛋白定量(24hUpro)指标变化，比较IMN治疗前与治疗6个月后显示有效的患者的外周血CD4+T淋巴细胞计数、CD8+T淋巴细胞计数、CD4+/CD8+细胞比值变化。运用SPSS22.0软件进行数据分析，两样本均数比较采用t检验、IMN组治疗前后的比较采用单因素方差分析、性别比较应用Fisher确切法、两样本率的比较采用卡方检验、临床指标相关性分析运用Pearson分析。分析IL-17、T淋巴细胞亚群与IMN的可能的免疫学关系。 结果： (1)IMN组治疗前与健康对照组相比，IL-17水平明显升高(18.73±11.16vs11.24±5.82，P＜0.05)，血浆白蛋白水平显著降低(23.13±3.63vs40.80±3.59，P＜0.01)，24h尿蛋白定量、甘油三脂、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白水平明显升高(4634.88±1266.66vs81.45±56.31，2.50±1.16vs1.11±0.38，7.91±2.39vs4.44±0.66，5.31±1.97vs2.54±0.37，1.46±0.31vs1.26±0.15，P＜0.01)，IMN组CD4+T淋巴细胞计数较健康组有差异，但无统计学意义(1015.70±362.65vs910.52±207.08，P＞0.05)，CD8+T淋巴细胞计数较健康对照组差异无统计学意义(591.96±177.74vs651.00±244.96，P＞0.05)，CD4+Tcell/CD8+Tcell的比值较正常对照组升高(2.38±0.68vs1.70±0.78，P＜0.05)； (2)IMN组经过药物治疗，IL-17水平治疗1个月较治疗前降低，差异无统计学意义(16.65±8.59vs18.73±11.16，P＞0.05)、治疗3个月较治疗前降低(14.03±1.78vs18.73±11.16，P＜0.05)、治疗6个月IL-17水平较对照组显著降低(10.17±3.08vs18.73±11.16，P＜0.01)；血浆白蛋白水平治疗1个月后较治疗前有升高(25.03±4.91vs23.13±3.63，P＞0.05)、治疗3个月后较治疗前升高(25.82±4.23vs23.13±3.63，P＜0.05)、治疗6个月后较治疗前显著升高(33.31±4.36vs23.13±3.63，P＜0.01)；24h尿蛋白定量治疗1个月、3个月较治疗前均降低(4315.00±1122.87vs4634.88±1266.67，2971.76±1176.38vs4634.88±1266.67，P＜0.05)，治疗6个月后较治疗前24h尿蛋白定量明显降低(2122.60±1469.73vs4634.88±1266.67，P＜0.01)，经过治疗6个月后，有效的IMN患者外周血的CD4+T淋巴细胞计数较治疗前降低(823.48±66.13vs1015.70±362.65，P＜0.05)，CD8+T淋巴细胞计数差异无统计学意义(658.68±148.52vs591.96±177.74，P＞0.05)，CD4+/CD8+比值较治疗前降低(1.32±0.36vs2.38±0.68，P＜0.05)。 (3)临床指标的相关性分析：IMN患者外周血IL-17水平与血浆白蛋白呈负相关(r＝-0.275，P＝0.002)，与24h尿蛋白定量呈正相关(r＝0.370，P＜0.001)，与CD4+T淋巴细胞计数及CD4+/CD8+比值分别呈正相关(r＝0.606，P＝0.001；r＝0.566，P＝0.003) 结论 (1)IMN疾病中存在IL-17表达水平的增高，血清IL-17水平可提示疾病的转归； (2)IMN中存在T淋巴细胞的免疫紊乱，该紊乱状态可促进IMN疾病的发生发展； (3)糖皮质激素联合他克莫司可以抑制IMN疾病的炎症反应。
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