摘要
糖尿病周围神经病变（DPN）是最常见的糖尿病慢性并发症之一，可影响50%以上的糖尿病患者。DPN的主要临床表现为四肢麻木、疼痛和感觉异常，可诱发糖尿病足甚至导致截肢，严重影响患者生存质量，加重了患者及国家的经济负担。目前对DPN的治疗主要集中于生活方式干预、控制血糖、营养神经、改善循环和抗氧化应激等方面，但疗效不佳，且均未得到美国食品和药物管理局（FDA）批准。而DPN治疗失败的主要原因是其发病机制复杂且不明确。因此，亟需发掘新的针对DPN发病机制的治疗方法。 目前有研究认为肠道菌群可介导血糖改善、维持血糖稳定，亦有研究提出“脑肠轴”的概念，认为肠道菌群可影响中枢神经系统。且越来越多的研究表明，肠道菌群会严重影响神经退行性中枢神经系统疾病，如帕金森病和阿尔茨海默症。然而，肠道菌群与DPN发生发展的关系有待于进一步研究。 粪菌移植（FMT）作为一种改变肠道菌群的手段，是将健康人粪便中的功能菌群移植到患者胃肠道内，重建具有正常功能的肠道菌群，实现肠道及肠道外疾病的诊疗。目前已有研究证明，FMT对梭状芽胞杆菌的复发性感染治疗有效，并揭示了其在溃疡性结肠炎、肝性脑病和孤独症等方面的潜在作用。最近的一个病例报道显示，FMT可减轻DPN患者的疼痛，但缺乏对周围神经功能的评估和机制的阐明。为进一步评估肠道菌群是否参与DPN的发生发展以及是否可作为DPN的治疗靶点，对常规治疗3个月及以上疗效不佳的DPN患者，进行了这项随机、双盲、安慰剂对照的临床研究。 目的：1.评估FMT治疗DPN的有效性及安全性。 2.探讨肠道菌群参与DPN发生发展的可能机制。 方法：1.采用随机、双盲、安慰剂对照的临床试验方法，选取2018年8月至2019年5月于郑州大学人民医院内分泌科就诊的DPN患者20例，以2∶1为比例随机分入FMT干预组（FMT组）和安慰剂对照组（Placebo组）。 2.试验期为12周，FMT组给予混悬菌液，Placebo组给予形似等量的生理盐水，并按照《2017版中国糖尿病膳食指南》进行常规饮食教育。 3.分别于干预前（T0）、干预后3天（T1）、干预后4周（T2）、干预后8周（T3）及干预后12周（T4），对患者的神经病变及一般情况进行评估，同时收集患者血液和粪便样本给予检测：（1）神经病变相关指标：神经传导速度（NCV）、多伦多量表（TCSS）、疼痛视觉模拟评分（VAS）、匹兹堡睡眠质量量表（PSQI）和世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）；（2）临床资料及安全性指标：糖化血红蛋白（HbA1c）、口服葡萄糖耐量实验（OGTT）和肝肾功能等；（3）肠道菌群宏基因组测序结果：肠道菌群的差异、丰富度、多样性和功能；（4）炎症相关指标（ELISA测定）：白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和脂多糖结合蛋白（LBP）；（5）肠粘膜屏障指标（免疫荧光测定）：紧密连接蛋白ZO-1、Claudin-1、Claudin-4。比较干预前后各指标变化及两组间的差异。 4.采用SPSS22.0软件对检测数据进行统计学分析。 结果：1.神经病变相关指标比较：FMT组T4与T0相比，NCV、TCSS、VAS、PSQI及WHOQOL-BREF检测指标结果均好转，差异有统计学意义（P＜0.05）。Placebo组T4与T0相比，以上指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。 2.临床资料及安全性指标比较：FMT组T4与T0相比，高密度脂蛋白（HDL）水平明显升高，差异有统计学意义（P＜0.001）；H1bAc、FPG、OGTT、糖耐量的曲线下面积（OGTT Glucose AUC）、C肽释放试验、C肽的曲线下面积（OGTT C-peptide AUC）、总胆固醇（CHOL）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、谷氨酰转肽酶（GGT）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、体质指数（BMI）、收缩压（SBP）和舒张压（DBP）水平无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。Placebo组T4与T0相比，以上指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组T0与T4分别相比，以上指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。 3.肠道菌群宏基因组测序结果：Placebo组的肠道菌群在T0-T4各个时间点的丰富度及多样性均没有显著变化。FMT组的肠道菌群在T1-T4，与供体肠道菌群的距离缩短；丰富度（Strain Numbers，菌株数量）显著增加，但多样性（Shannon Index，香农指数）没有明显改变；在T2的变化最为显著，其中有75株菌株显著增加（包括产丁酸盐的有益菌等），有17株菌株减少（包括产内毒素的有害菌等），且在随后的8周内（T3和T4）有恢复趋势。 4.炎症及肠屏障指标比较：FMT组T2与T0相比，TNF-α水平降低，差异趋于有统计学意义（P=0.0545）；IL-6、LBP水平降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。FMT组T4与T0比较，紧密连接蛋白Claudin-4表达增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。Placebo组T4与T0比较，紧密连接蛋白Claudin-4表达降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组T4相比，FMT组紧密连接蛋白ZO-1表达增加，差异趋于有统计学意义（P=0.051）；Claudin-1表达增加，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论：FMT可显著改善DPN，提示以肠道菌群为靶点治疗DPN是一种新的有效方法。其机制可能与重塑肠道微生态后，使产丁酸盐的菌株增加和产内毒素的菌株减少从而修复肠粘膜屏障、降低系统炎症水平有关。
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